Gruźlica kości i stawów - przyczyny, objawy i leczenie

Gruźlica kości i stawów – co to za choroba?

Kości i stawy są czwartą co do częstości lokalizacją pozapłucnej gruźlicy w Polsce. W 2005 roku zarejestrowano 87 przypadków co stanowiło 10,6% wśród wszystkich przypadków gruźlicy pozapłucnej. Gruźlica kostno-stawowa rozwija się zazwyczaj na skutek rozsiania gruźlicy pierwotnej zlokalizowanej w płucach, węzłach chłonnych, przewodzie pokarmowym lub jako nawrót lub ponowne zakażenie u chorych z obniżoną odpornością.

Do rozwoju gruźlicy kości i stawów dochodzi na skutek zakażenia prątkami gruźlicy przez krew z ognisk pierwotnych. Charakterystyczne jest tworzenie się zmian zapalno-martwiczo-serowatych w kośćcu.

Procesem gruźliczym mogą być dotknięte wszystkie kości i stawy, ale w praktyce najczęstszą lokalizacją jest kręgosłup (40-70% przypadków gruźlicy kostno-stawowej). Podczas gdy u dorosłych zmiany umiejscowione są przede wszystkim w odcinku piersiowym dolnym i lędźwiowym, u dzieci zajęty jest górny odcinek kręgosłupa piersiowego oraz kręgosłup szyjny. Gruźlica kości i stawów często dotyka te narażone na największe obciążenie, czyli stawy biodrowe, kolanowe, a znacznie rzadziej łokciowe, nadgarstkowe czy skokowe. Rzadką lokalizacją są żebra lub czaszka. Zwykle zmiany dotyczą jednego stawu bądź kości, ale u dzieci, osób starszych i z obniżoną odpornością może to być proces wieloogniskowy.

Dawniej gruźlica kości i stawów uważana była za chorobę występującą głównie u dzieci i osób młodych i tendencja ta utrzymuje się nadal w krajach o dużym rozpowszechnieniu gruźlicy, jednak w krajach rozwiniętych częściej dotyczy osób starszych. Przypadłość w takim samym stopniu dotyka kobiety jak i mężczyzn.

Gruźlica kości i stawów – przyczyny

Gruźlica kości i stawów najczęściej powstaje na skutek zakażenia prątkami Mycobacterium tuberculosis, czasem także M. bovis. U pacjentów z zaburzeniami odporności może wystąpić zakażenie prątkami nietypowymi, głównie M. avium-intracellulare.

Do zajęcia układu kostno-stawowego dochodzi zwykle drogą krwi lub chłonki z ogniska pierwotnego w płucach, węzłach chłonnych czy przewodzie pokarmowym. Stąd zakażenie przedostaje się do kręgosłupa. Choroba może szerzyć się również bezpośrednio z narządów przylegających. U dzieci choroba jest zwykle wynikiem zakażenia pierwotnego. Pewne znaczenie w rozwoju gruźlicy narządu ruchu przypisuje się przebytym urazom. Prątki mogą pozostawać w stanie uśpienia przez wiele lat zanim dojdzie do uaktywnienia się choroby.

Gruźlica kostno-stawowa – objawy

Pierwsze objawy gruźlicy kości i stawów są nieswoiste, co czyni tę chorobę bardzo podstępną, gdyż często upływa wiele miesięcy zanim pacjent zostanie prawidłowo zdiagnozowany. U chorego mogą wystąpić symptomy ogólne, takie jak niewysoka gorączka, utrata apetytu, spadek masy ciała. U 50% chorych stwierdza się aktywną gruźlicę płuc, natomiast u 20-45% zajęcie układu moczowo-płciowego.

Najczęściej pierwszymi symptomami choroby są:

• ból,

• obrzęk,

• ograniczenie ruchomości w obrębie zajętego stawu,

• większa łamliwość kości,

• tkliwość tkanek.

Czasami można stwierdzić osłabienie mięśni i zniekształcenia w tej okolicy. Zdarza się, że jedynym niepokojącym objawem jest niebolesny ropień okołostawowy. Choroba Potta (czyli gruźlica kręgosłupa) powoduje silny ból kręgosłupa i jego sztywność, w toku rozwoju gruźlica niszczy krążki międzykręgowe i rozprzestrzenia się do dalszych kręgów, co może prowadzić ostatecznie do złamań kręgosłupa, ucisku na rdzeń kręgowy i paraliżu dolnej części ciała. Może także pojawić się skrzywienie z tendencją do pogłębiania, aż do powstania garbu.

Już we wczesnej fazie choroby mogą pojawić się zaburzenia neurologiczne ze strony kończyn dolnych polegające na osłabieniu siły mięśniowej, drętwieniu i trudnościach w chodzeniu. Gdy zapalenie gruźlicze dotyczy kręgosłupa szyjnego przebieg choroby bywa gwałtowny. Bóle i sztywność karku są najczęstsze. Niemal we wszystkich przypadkach dochodzi do obrzęku tkanek miękkich pozagardłowych lub wytworzenia ropnia w tej okolicy co powoduje ucisk na przełyk lub tchawicę wywołujący dysfagię, duszność, chrypkę czy uczucie obecności ciała obcego w gardle.

Gruźlica kości i stawów – diagnoza

Podstawą rozpoznania gruźlicy kości i stawów jest wykrycie prątków gruźliczych oraz stwierdzenie typowej ziarniny gruźliczej z martwicą serowatą w materiale pobranym z ogniska chorobowego.

Do najczęstszych badań diagnostycznych wykonywanych w celu rozpoznania gruźlicy kości i stawów należą:

• test skórny – próba tuberkulinowa (Mantoux); polega ona na wstrzyknięciu śródskórnym w okolicę przedramienia tuberkuliny; zwykle po 48–72 godzinach odczytuje się średnicę nacieku wokół miejsca badania; dodatni odczyn tuberkulinowy (zwykle za taki uznaje się > 12–15 mm nacieku) sugeruje, że pacjent prawdopodobnie jest zakażony prątkami gruźlicy,

• badanie RTG - Jeżeli zmiany dotyczą kręgosłupa charakterystyczne są nadżerki na górnych i dolnych powierzchniach dwóch sąsiednich kręgów ze zwężeniem szpary międzykręgowej. Gdy proces jest zaawansowany widoczne jest rozległe zniszczenie trzonów z obniżeniem ich wysokości, zapadaniem się przednich odcinków kręgów z pogłębieniem kyfozy na tym poziomie,

• tomografia komputerowa - ujawnia bardzo wczesne zmiany niewidoczne w badaniu radiologicznym, dokładnie określa rozległość procesu chorobowego. Pokazuje kształt oraz obecność zwapnień w obrębie ropnia, umożliwia także precyzyjne określenie miejsca pobrania materiału z ogniska gruźliczego lub ropnia opadowego,

• rezonans magnetyczny - jest szczególnie czułą metodą zobrazowania zmian w obrębie kręgosłupa, okolicznych tkanek miękkich oraz w kanale kręgowym,

• biopsja zmiany z następczym badaniem mikrobiologicznym (hodowlą bakterii, posiewem) lub badaniem metodą PCR w poszukiwaniu prątków gruźlicy.

W diagnostyce gruźlicy kości i stawów bardzo ważna jest diagnostyka różnicowa. Należy brać pod uwagę niespecyficzne przewlekłe zapalenia kości i stawów wywołane przez bakterie, grzyby i mikrobakterie i inne choroby dające podobny obraz kliniczny, takie jak:

• reumatoidalne zapalenie stawów,

• choroba Sudecka,

• kiła,

• bruceloza,

• sarkoidoza.