Choroba wieńcowa - objawy, przyczyny, leczenie. Ekspert tłumaczy

Choroba wieńcowa - wywiad z ekspertem. Jakie są objawy choroby wieńcowej? Jak rozróżnić ból wieńcowy od zawału serca? Jakie są czynniki ryzyka? Jakie są rokowania u pacjenta? Jakie są przyczyny choroby wieńcowej w młodym wieku? Na te i inne pytania odpowiada kardiolog dr n. med. Ewa Uścińska. Co to jest choroba wieńcowa?

Choroba wieńcowa to różnego rodzaju dolegliwości i powikłania spowodowane niedokrwieniem mięśnia sercowego. Serce jest jednym z najważniejszych narządów w organizmie, pełni rolę "silnika", pracuje nieprzerwanie przez całe życie. Do prawidłowego funkcjonowania potrzebuje tlenu i składników odżywczych, które dostarczane są przez naczynia wieńcowe. W chorobie wieńcowej mamy do czynienia ze zwężeniem tych naczyń, upośledzeniem dopływu krwi do mięśnia sercowego, co w różnym stopniu zaburza jego funkcję. Najczęstszą przyczyną choroby wieńcowej są blaszki miażdżycowe.

Jakie są objawy choroby wieńcowej?

Podstawowym objawem choroby wieńcowej jest ból w klatce piersiowej o typowym charakterze. Jest to zazwyczaj pieczenie, ucisk, dławienie lub gniecenie, dolegliwości są zlokalizowane za mostkiem, mogą też promieniować do brody i lewej ręki, często pojawiają się w czasie wysiłku i ustępują kilka minut po jego zaprzestaniu. Im bardziej zaawansowana jest choroba wieńcowa, tym krótszy dystans marszu może pokonać pacjent do czasu pojawienia się dolegliwości. Poważnym sygnałem ostrzegawczym jest pojawianie się bólu w spoczynku, gdyż może świadczyć o epizodach niedokrwienia mięśnia sercowego w czasie spokojnej pracy serca.

U niektórych osób choroba wieńcowa może objawiać się w inny nietypowy sposób, wówczas trudniej ją rozpoznać bez dalszej diagnostyki. Dotyczy to pacjentów z wieloletnią cukrzycą, u których uszkodzone są włókna nerwowe i zaburzona jest percepcja bólu. U tych osób podstawowym objawem jest duszność wysiłkowa oraz wyraźne pogorszenie tolerancji wysiłku. Dość częstym objawem choroby wieńcowej są zaburzenia rytmu serca indukowane niedokrwieniem mięśnia sercowego. Może też dochodzić do zasłabnięć, a nawet utrat przytomności, ale takie sytuacje zdarzają się znacznie rzadziej.

Jak rozróżnić ból wieńcowy od zawału serca?

W zawale charakter bólu jest podobny. Zwiększone jest jego natężenie - jest znacznie silniejszy, może być trudny do zniesienia i nie ustępuje. Jeśli ból zamostkowy utrzymuje się 15-20 minut, istnieje wysokie prawdopodobieństwo, że jego przyczyną jest zawał. Oczywiście nie każdy ból w klatce piersiowej jest zawałem, ale jeśli osoba odczuwająca ból ma już rozpoznaną chorobę wieńcową, albo ma co najmniej czynniki ryzyka jej rozwoju, dodatkowo bólowi towarzyszy nagłe pogorszenie samopoczucia, zlewne poty - to takich objawów zdecydowanie nie wolno lekceważyć i należy wezwać karetkę.

Jakie są przyczyny choroby wieńcowej? Jakie są czynniki ryzyka?

Czynniki ryzyka choroby wieńcowej możemy podzielić na modyfikowalne i niemodyfikowalne. Niemodyfikowalne czynniki ryzyka to wiek, płeć i obciążenia genetyczne. Prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wieńcowej rośnie z upływem czasu. Płeć męska jest bardziej narażona, ponieważ kobiety przed chorobą wieńcową do menopauzy chronią żeńskie hormony płciowe, po 50 roku życia prawdopodobieństwo rozwoju choroby wieńcowej u obu płci jest podobne. Geny, które odziedziczyliśmy po przodkach również mogą predysponować do wystąpienia choroby. Tych trzech rzeczy nie możemy zmienić. Istnieje jednak szereg modyfikowalnych czynników ryzyka związanych ze stylem życia. Główną rolę odgrywa tu otyłość, ponieważ wiąże się z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej (czyli podwyższonym stężeniem glukozy we krwi) oraz z zaburzeniami gospodarki lipidowej (czyli wysokim stężeniem cholesterolu - głównie LDL i triglicerydów). Otyłość może też prowadzić do nadciśnienia tętniczego, które obciąża serce. Bardzo poważnym czynnikiem ryzyka jest palenie papierosów, które w połączeniu z otyłością może doprowadzić do rozwoju choroby wieńcowej w młodym wieku. Osoba otyła, z niewielką aktywnością fizyczną i paląca papierosy jest zagrożona wystąpieniem zawału serca przed 40-tym rokiem życia.

Jak leczyć chorobę wieńcową? Jakie leki się stosuje? Czy choroba wieńcowa może się cofnąć? Czy jest uleczalna?

Celem leczenia choroby wieńcowej jest poprawa jakości życia czyli zredukowanie objawów oraz przedłużenie życia czyli poprawa rokowania.

Podstawą leczenia jest farmakoterapia - każdy pacjent w takim rozpoznaniem powinien przyjmować kilka grup leków. Każda tabletka ma swoją rolę do spełnienia, a ilość i rodzaj przyjmowanych tabletek zależy od stopnia zaawansowania choroby. Kwas acetylowy (ASA) lub inny lek przeciwpłytkowy powinien przyjmować każdy pacjent aby zapobiegać zakrzepom będącym przyczyną zawałów. Po zawale i wszczepieniu stentu czasowo (zwykle przez rok) wskazane jest przyjmowanie 2 leków przeciwpłytkowych. Każdy pacjent z chorobą wieńcową (jeśli nie ma przeciwwskazań) powinien przyjmować statynę, której zadaniem jest obniżenie stężenia LDL (tzw. złego cholesterolu) do niskich wartości oraz stabilizowanie blaszek miażdżycowych. Zdecydowana większość osób przyjmuje również leki z grupy beta-blokerów i ACE-inhibitorów (lub zamiennie sartanów) - ich zadaniem jest regulowanie rytmu serca i ciśnienia krwi oraz optymalizacja zużycia energii i metabolizmu komórek mieśniowych, co poprawia zarówno komfort życia jak i rokowanie. Dosyć często stosuje się leki z grupy nitratów, które rozszerzają naczynia wieńcowe i zwiększają dopływ krwi do serca, redukując tym samym jego niedokrwienie i bóle dławicowe. Istnieje jeszcze szereg innych leków, ale wskazania do ich stosowania ma wąska grupa chorych.

Choroba wieńcowa jest stanem przewlekłym, co oznacza konieczność stałego przyjmowania tabletek oraz prowadzenia zdrowego stylu życia. Są jednak sytuacje, kiedy tabletki nie wystarczą. W przypadku istotnego zwężenia naczynia wieńcowego (zwykle zajmującego co najmniej 70% przekroju naczynia w koronarografii) - należy zastosować rewaskularyzację czyli poszerzenie lub udrożnienie tętnicy. Mniej inwazyjnym i częściej stosowanym sposobem jest przeznaczyniowa plastyka z wszczepieniem stentu. Bardziej inwazyjną metodą, ale u niektórych pacjentów skuteczniejszą i jedyną właściwą, jest wszczepienie by-pasów przeprowadzane "na otwartej klatce piersiowej".

Jakie są rokowania u pacjenta? Jak długo możemy żyć ze zdiagnozowaną chorobą wieńcową? Czy choroba wieńcowa pozwala normalnie funkcjonować?

Chociaż wyleczenie z choroby wieńcowej nie jest możliwe, możemy z nią żyć długo i szczęśliwie. Niezbędne jest spełnienie następujących warunków: optymalna farmakoterapia, regularna aktywność fizyczna, wyeliminowanie lub ograniczenie czynników ryzyka oraz okresowe konsultacje u specjalisty. Pozwoli to na zatrzymanie progresji choroby, utrzymanie stabilnego stanu i korzystanie z życia bez większych ograniczeń.

Czy pacjent z chorobą wieńcową może wykonywać pracę fizyczną? Czy istnieją przeciwwskazania?

Aktywność fizyczna jest zalecana osobom z chorobą wieńcową, a praca fizyczna to jedna z jej form, dlatego większość osób z takim rozpoznaniem nie musi zmieniać charakteru pracy. Nie należy jednak wykonywać ciężkich prac fizycznych, szczególnie polegających na dźwiganiu ciężkich przedmiotów, jeśli doszło do nieodwracalnego i znacznego uszkodzenia serca. Również osoby, u których planowane jest poszerzenie tętnicy wieńcowej, powinny powstrzymać się od pracy fizycznej, ale tylko do momentu ustabilizowania stanu klinicznego.

Jaki styl życia powinna prowadzić osoba z chorobą wieńcową?

Istnieją dowody naukowe, że regularna aktywność fizyczna poprawia rokowanie u pacjentów z chorobami serca, a szczególnie w chorobie wieńcowej. Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego rekomendują co najmniej 150 min. umiarkowanego lub dużego wysiłku fizycznego tygodniowo, najlepiej 30 min. przez 5 dni w tygodniu. Nie zawsze udaje się to uzyskać w postaci rekreacyjnego uprawiania sportu, dlatego pomocna może okazać się odpowiednia reorganizacja naszego życia codziennego, np. rezygnacja z jazdy samochodem czy autobusem, a jeśli to możliwe - poruszanie się pieszo lub rowerem.

Drugim ważnym elementem profilaktyki jest odpowiednia dieta, która w połączeniu z aktywnością fizyczną wyeliminuje lub zredukuje prawie wszystkie modyfikowalne czynniki ryzyka. Jeśli dołożymy do tego unikanie stresu i zaprzestanie palenia papierosów przez osoby z takim nałogiem, to możemy wtedy powiedzieć, że zrobiliśmy wszystko, co w naszej mocy, aby uchronić się przed chorobą wieńcową.

Jak powinna wyglądać dieta przy chorobie wieńcowej? Co jeść, a czego unikać?

Dieta powinna być bogata w błonnik i wielonienasycone kwasy tłuszczowe, np. omega-3. Warto postawić na dużą ilość produktów roślinnych, a ograniczyć tłuszcze zwierzęce, cukry i sól. Bardzo ważnym elementem diety jest unikanie produktów wysokoprzetworzonych, gdyż zawierają duże ilości soli oraz innych szkodliwych składników. Nadmiar soli w jadłospisie jest jednym z czynników rozwoju nadciśnienia tętniczego, obciążenia serca i rozwoju choroby wieńcowej.

Czy przy chorobie wieńcowej można pić alkohol?

Alkohol nie jest zabroniony, a spożycie odpowiedniego alkoholu w odpowiedniej ilości nie będzie zamachem na nasze zdrowie. Jedynym dozwolonym rodzajem jest czerwone wytrawne wino. Niektóre badania sugerują, że picie niewielkich jego ilości do obiadu może zmniejszać ryzyko choroby wieńcowej, wyniki innych badań dowodzą, że jest ono obojętne dla naszego zdrowia. Pewne jest natomiast, że inne rodzaje alkoholu, jak napoje wysokoprocentowe czy piwo, są szkodliwe. Należy również podkreślić, że osobom z niewydolnością serca szkodzi każda ilość alkoholu niezależnie od rodzaju.

Czy choroba wieńcowa często występuje u młodych osób? Jakie są przyczyny choroby wieńcowej w młodym wieku?

Biorąc pod uwagę fakt, że jednym z podstawowych czynników ryzyka choroby wieńcowej jest wiek, odsetek młodych osób w stosunku do starszych nie jest wysoki. Istotnym problemem jest jednak to, że w młodym wieku choroba wieńcowa, a zwłaszcza zawał serca może przebiegać bardziej dramatycznie. Dlaczego tak się dzieje? Starsze osoby zwykle mają rozsiane zmiany w naczyniach wieńcowych i ich serce jest już przygotowane na niedokrwienia. U nich w wyniku wieloletniego procesu powstają naczynia oboczne, które zastępują naczynia zwężone. Gwałtowne zamknięcie większego naczynia może więc nie przebiegać tak dramatycznie. Młode osoby najczęściej mają pojedynczą blaszkę miażdżycową w dużym naczyniu, a ich krążenie oboczne nie jest tak rozwinięte. W momencie pęknięcia blaszki miażdżycowej powstaje skrzeplina, która często całkowicie zamyka naczynie wieńcowe i jeśli nie zostanie szybko udrożnione, duży fragment mięśnia sercowego bezpowrotnie obumiera. Taka sytuacja często dotyka młodych aktywnych zawodowo mężczyzn, którzy mają kilka standardowych czynników ryzyka, jak: stres, otyłość i inne zaburzenia metaboliczne, nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów oraz predyspozycje genetyczne.

Co to jest niewydolność serca ? Czy może być skutkiem trwającej choroby wieńcowej?

O niewydolności serca mówimy wtedy, kiedy upośledzona jest funkcja serca jako pompy, dlatego powstaje problem z utrzymaniem odpowiedniego krążenia krwi w organizmie. W łagodniejszych postaciach choroby ten problem ujawnia się jedynie w czasie wysiłku jako nadmierna męczliwość i zadyszka w czasie aktywności fizycznej. W zaawansowanym stanie serce krążenie jest upośledzone również w czasie spoczynku i duszność występuje już w czasie siedzenia czy leżenia, dodatkowo pojawiają się obrzęki, głównie kończyn dolnych.

Jest wiele przyczyn niewydolności serca, a choroba wieńcowa jest jedną z najczęstszych. Jeśli niedokrwienie prowadzi do uszkodzenia mięśnia sercowego, wówczas jego kurczliwość jest obniżona, a mechaniczna praca osłabiona.

Jakie są różnice między ostrą a przewlekłą niewydolnością serca?

Przewlekła niewydolność serca to stan stabilny, z którym można na co dzień funkcjonować. Tę stabilizację zapewniają m.in. odpowiednio dobrane leki oraz styl życia dostosowany do możliwości organizmu. Osoba z przewlekłą niewydolnością serca ma zwykle zmniejszoną tolerancję wysiłku, natomiast nie ma obrzęków kończyn dolnych i komfort codziennego życia nie jest istotnie obniżony. W przebiegu przewlekłej niewydolności serca często występują stany pogorszenia. Jeśli do dekompensacji układu krążenia dochodzi gwałtownie, mamy do czynienia z ostrą niewydolnością serca czyli stanem zagrożenia życia wymagającym szybkiej interwencji medycznej. Podstawowym objawem jest wówczas narastająca duszność, szybki oddech, niepokój, często spadek ciśnienia tętniczego krwi, blada spocona skóra. Czasem ostra niewydolność serca pojawia się bez wcześniej rozpoznanej niewydolności serca np. w czasie rozległego zawału mięśnia sercowego i uszkodzenia ważnych struktur serca, prowadząc do gwałtownych zaburzeń krążenia krwi. Postępowanie jest uzależnione od przyczyny pogorszenia stanu oraz rodzaju uszkodzeń serca lub naczyń.

Jak zdiagnozować chorobę wieńcową? Jakie badania należy wykonać? Czy EKG wykryje niedokrwienie serca?

Pierwszy etap diagnostyki to wywiad z pacjentem - pytamy o dolegliwości, głównie o występowanie i charakter bólu w klatce piersiowej oraz o tolerancję wysiłku. Dobrze przeprowadzony wywiad bardzo dużo wnosi informacji na temat prawdopodobieństwa choroby wieńcowej. W dalszej kolejności przeprowadzamy badanie fizykalne czyli osłuchiwanie serca i płuc oraz pomiar ciśnienia tętniczego. Następnie analizujemy zapis EKG spoczynkowego oraz wyniki badań laboratoryjnych, w tym lipidogram, glikemię i parametry nerkowe. Do tego momentu wiemy prawie wszystko na temat czynników ryzyka choroby wieńcowej.

EKG u większości pacjentów jest prawidłowe, co nie oznacza, że choroby nie ma. Zmiany zazwyczaj pojawiają się dopiero wówczas, gdy jest ono wykonane w czasie bólu w klatce piersiowej spowodowanego niedokrwieniem serca lub gdy pacjent przebył duży zawał serca. Aby sprawdzić, czy podczas intensywnej pracy serca dochodzi do jego niedokrwienia, wykonuje się próby obciążeniowe. Najpowszechniejszą tego typu próbą jest test wysiłkowy, podczas którego pacjent chodzi po bieżni lub „jedzie” na rowerze stacjonarnym. W tym czasie monitorowany jest zapis EKG, tętno, ciśnienie krwi oraz ewentualne dolegliwości. To podstawowa ze względu na dostępność, ale niedoskonała metoda, pomocna w rozpoznaniu choroby wieńcowej. Istnieją również bardziej zaawansowani badania pozwalające na ocenę niedokrwienia i żywotności mięśnia sercowego z wykorzystaniem echokardiografii, scyntygrafii czy rezonansu magnetycznego. Są one trudno dostępne, co znacznie ogranicza ich wykorzystanie.

W diagnostyce choroby wieńcowej i każdej innej choroby serca należy bezwzględnie wykonać echo serca, aby poznać jego budowę, strukturę i funkcję zastawek oraz kurczliwość mięśnia sercowego.

Jeśli stwierdzimy wysokie prawdopodobieństwo zaawansowanej choroby wieńcowej, wykonujemy badania pozwalające na uwidocznienie naczyń wieńcowych. W tym celu wykorzystuje się tomografię komputerową z zastosowaniem kontrastu. W niektórych przypadkach wskazane jest wykonanie koronarografii - badania inwazyjnego, które polega na wprowadzeniu prowadników i cewników przez tętnice obwodowe do ujść naczyń wieńcowych oraz podaniu środka kontrastującego. Jeśli wykryte zastanie istotne przewężenie i upośledzenie przepływu, możliwe jest jednoczasowe poszerzenie zmiany i wszczepienie stentu. Jest to zatem zabieg nie tylko diagnostyczny, ale też potencjalnie leczniczy.

Z Joanna Kamińską rozmawiała kardiolog i specjalista medycyny rodzinnej dr n. med. Ewa Uścińska. Ukończyła Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, a umiejętności zawodowe uzyskała m.in. w Klinice Kardiologii USK oraz w Oddziale Kardiologicznym Szpitala MSWiA w Białymstoku. Przez 5 lat pełniła funkcję ordynatora Oddziału Kardiologicznego Szpitala Powiatowego w Ostrowi Mazowieckiej. Posiada także wykształcenie z zakresu zarządzania - ukończyła EMBA w Ochronie Zdrowia WUM/SGH. Od kwietnia 2021 r. zajmuje się ambulatoryjną diagnostyką i leczeniem w kilku placówkach medycznych na terenie Warszawy. Interesuje się profilaktyką pierwotną i wtórną chorób układu krążenia, a jej szczególną pasją jest edukacja pacjentów na temat zdrowego stylu życia.