Przewlekłe zapalenie zatok z polipami. Nowe leczenie może zatrzymać kolejne operacje

• Choroba wyniszcza organizm, zaburza sen, odbiera zmysły węchu i smaku, prowadząc do przewlekłego zmęczenia, uniemożliwiającego funkcjonowanie
• Terapie biologiczne usuwają źródło stanu zapalnego, podczas gdy powtarzane operacje dają chorym jedynie bardzo krótki efekt
• Bariery systemowe wymuszają czekanie na zabiegi latami, chociaż chorym z powodzeniem mogłoby pomóc nowe leczenie 

Codzienne życie z zablokowanym oddechem

Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami nosa dotyka około 4 proc. populacji. W nosie rozwija się stan zapalny i rosną polipy, które powiększając swoje rozmiary z czasem zatykają nos. Nie znamy na razie przyczyny rozwoju takiego zapalenia zatok. Wiemy natomiast, w jakiej kolejności pojawiają się objawy. Pierwsze to najczęściej chrapanie w nocy i suchość w ustach. Potem, jeśli nos jest niedrożny, pojawia się gęsta wydzielina. W miarę jak proces zapalny się rozwija, dochodzi do upośledzenia a nawet utraty węchu. Następnie pojawia się ból głowy. 

- Trzeba pamiętać, że nos jest jak filtr, chroni przed zanieczyszczeniami. Gdy ten filtr jest zatkany, zanieczyszczenia przechodzą do dalszych części dróg oddechowych. Trzeba pamiętać, że to nie jest tylko polip w nosie. Z powodu zapalenia zatok przynosowych z polipami nosa choruje cały organizm – przypomina dr hab. n. med. Piotr Dąbrowiecki z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Infekcyjnych i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, przewodniczący Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP.

Chorzy czują, że cały czas mają zatkany nos, nie mogą więc swobodnie oddychać. To utrudnia normalny sen. Gdy źle śpimy, organizm niemal się nie regeneruje. Wstajemy zmęczeni, rozkojarzeni, bez energii. Pogarszają się wszystkie funkcje ciała. Pacjenci skarżą się na to, że bywają dni, gdy nie są w stanie podnieść się z łóżka a męczy ich najmniejszy wysiłek fizyczny. To z kolei zmusza ich do częstych zwolnień lekarskich. 

Jak pracuje nos?

U zdrowego człowieka rzęski nabłonka szybko oczyszczają drogi oddechowe. W przebiegu zapalenia ruch rzęsek ulega spowolnieniu, a gęsta wydzielina blokuje ujścia zatok. Nos przestaje pełnić funkcję ochronną, przez co zanieczyszczenia, ale także drobnoustroje, trafiają prosto do płuc. U prawie połowy pacjentów z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych z polipami nosa (PZZPzPN) współistnieją również inne choroby zapalne, takie jak astma czy atopowe zapalenie skóry, a PZZPzPN może pogarszać ich kontrolę. Zatkany polipami nos staje się więc dodatkowym problemem. Eksperci widzą jednak ogromną szansę w nowoczesnych metodach.

– Leczenie biologiczne jest szansą dla pacjentów, u których leczenie farmakologiczne i operacyjne nie zapewnia kontroli choroby. Terapie biologiczne działają na mechanizmy zapalne odpowiedzialne za rozwój choroby, a nie tylko na jej objawy – mówi dr hab. n. med. Piotr Dąbrowiecki. – Dla pacjentów skuteczna terapia biologiczna może oznaczać odzyskanie oddychania, snu, energii, aktywności i poczucia bezpieczeństwa. Należy podkreślić, że nowoczesne leczenie to nie tylko poprawa objawów, ale realna zmiana jakości życia – dodaje ekspert. 

Są pacjenci, którzy operacji wymagają co trzy miesiące

Leczenie zapalenia zatok z polipami przez długi czas opierało się na doustnych sterydach oraz operacyjnym wycinaniu polipów. Sterydy szybko zmniejszają wielkość polipów, co przynosi ulgę, ale mają poważne skutki uboczne. Ich stałe przyjmowanie przez wiele lat wywołuje osteoporozę, jaskrę i groźną zakrzepicę. Nie jest to więc leczenie bezpieczne w dłuższym czasie. Operacja z kolei jedynie chwilowo udrażnia nos, nie likwidując pierwotnej przyczyny stanu zapalnego, przez co problem nawraca, bo polipy odrastają.

– Często wypisując pacjenta po operacji, wiemy, że on zaraz wróci. Mamy pacjentów, którzy wracają na operacje szósty, siódmy, ósmy raz… – potwierdza nawrotowy charakter polipów nosa prof. Piotr Dąbrowiecki. 

– Pacjenci z przewlekłym zapaleniem zatok z polipami nosa mają obecnie dostęp do leczenia biologicznego. Dostęp ten jest jednak zawężony ze względu na kryteria kwalifikacyjne, podobnie jak w każdym innym programie lekowym. Jednym z takich kryteriów jest konieczność przebycia dwóch zabiegów operacyjnych, w tym co najmniej jednego z otwarciem sitowia tylnego. Jest to niezwykle istotne, ponieważ tylko otwarcie sitowia tylnego umożliwia w prosty sposób wyczyszczenie zatok poprzez podawanie leków mukolitycznych, steroidów oraz leków przeciwzapalnych. Jednak pacjenci, którzy mają już za sobą dwie prawidłowo wykonane operacje (czyli z otwarciem tych zatok), stosują leki, a mimo to nadal występuje u nich odrost polipów, to osoby wymagające leczenia biologicznego – mówi prof. Dąbrowiecki.

Kto powinien mieć dostęp do leczenia biologicznego?

Dotyczy to szczególnie pacjentów, u których proces zapalny jest zdominowany przez tzw. zapalenie typu 2 i nacieki eozynofilowe. Powodem tego jest nieprawidłowa aktywacja komórek odpornościowych i białek, takich jak interleukiny, powodujących stały obrzęk i uszkodzenia tkanek. Ci pacjenci mogliby skorzystać z leczenia biologicznego, jednak zanim zakwalifikują się do niego, muszą przejść kolejne operacje tylko po to, by spełnić wymogi kwalifikacji. 

Zwraca na to uwagę również dr n. med. Piotr Rapiejko z Kliniki Otolaryngologii WIM-PIB w Warszawie.

– Osoby, u których dochodzi do szybkiego nawrotu choroby już po pierwszej operacji, często znajdują się w podobnej sytuacji klinicznej jak pacjenci po kolejnych zabiegach. Sam zabieg mechanicznie usuwa skutki, ale nie likwiduje podłoża zapalnego choroby – zaznacza dr n. med. Rapiejko.


 

Eksperci podkreślają, że rozszerzenie programu lekowego o większą liczbę terapii biologicznych oraz umożliwienie ich stosowania już po pierwszym zabiegu mogłoby znacząco ograniczyć ryzyko nawrotu choroby i zmniejszyć konieczność przeprowadzania kolejnych operacji.

 

Przeszkody na drodze do nowoczesnych terapii

Dr n. med.  Piotr Rapiejko zwraca także uwagę, że osoby chore na zapalenie zatok z polipami chcąc zostać włączone do dedykowanego programu B.156 muszą przebyć dodatkowe bolesne, niewiele dające operacje, choć wiadomo, że lek pomógłby wcześniej. 

– Konieczność przechodzenia przez chorych kolejnej operacji wyłącznie z powodów administracyjnych jest często trudna do uzasadnienia z perspektywy medycznej. Co więcej, kolejne zabiegi rewizyjne wiążą się w tej populacji z o wiele wyższym ryzykiem groźnych powikłań śródoperacyjnych oraz wydłużoną rekonwalescencją. Szczególnie istotne jest, aby kryteria refundacyjne nadążały za rozwojem nowoczesnych terapii i uwzględniały specyfikę ich działania – podkreśla ekspert

Istotnym wyzwaniem systemowym pozostaje również ograniczenie kręgu lekarzy uprawnionych do kwalifikowania pacjentów do leczenia wyłącznie do laryngologów. Mimo że blisko 80% pacjentów z polipami nosa znajduje się pod opieką alergologów, specjaliści ci nie mogą podejmować decyzji kwalifikacyjnych, co tworzy dodatkowe bariery organizacyjne, prowadzi do przeciążenia systemu i może wydłużać czas dostępu chorych do terapii.

Jak działa lek biologiczny?

Nowoczesne cząsteczki biologiczne, takie jak np. w tezepelumabie wpływają na mechanizm wczesnej fazy kaskady zapalnej, co szybko powstrzymuje chorobę. Umożliwia to uniknięcie obciążających organizm reoperacji. Dla chorych to wielka ulga. Również dosłownie, ponieważ dzięki lekowi, polipy nie odrastają i chorzy mogą swobodnie oddychać. Pacjenci, którzy zakwalifikowali się do programu lekowego, spełniając wymóg wcześniejszych operacji, mówią, że zmiana jest bardzo odczuwalna. Mogą oddychać, spać, czują przypływ sił. Wielu z nich zaczyna uprawiać aktywność fizyczną, konieczną przecież by zapobiegać rozwojowi stanów zapalnych. 

– Obecnie pacjenci po dwóch operacjach mają dostęp do leczenia biologicznego (dupilumab i mepolizumab). Oczekujemy również na włączenie do programu lekowego tezepelumabu, pozytywnie ocenionego przez AOTMiT. Ten trzeci lek pomoże osobom ze skąpoobjawowym fenotypem komórkowym, które również zmagają się z ciężkim, nawracającym zapaleniem zatok z polipami. Lek jest przykładem nowoczesnej terapii biologicznej działającej wysoko w kaskadzie zapalnej. Oznacza to działanie bliżej źródła procesu zapalnego, który napędza chorobę. Takie leczenie może być szczególnie ważne dla pacjentów z uporczywymi objawami, nawrotami po operacjach i koniecznością wielokrotnego stosowania sterydów ogólnoustrojowych – mówi dr hab. n. med. Piotr Dąbrowiecki. 

Redakcja zwróciła się do Ministerstwa Zdrowia z prośbą o komentarz dotyczący postulatów ekspertów i pacjentów związanych z dostępem do leczenia biologicznego oraz kryteriami kwalifikacji do programu lekowego. W resorcie trwają zaawansowane procedury nad objęciem refundacją kolejnej cząsteczki – tezepelumabu. Producent wnioskuje o udostępnienie terapii osobom po minimum jednej operacji zatok, bez względu na występowanie zapalenia typu 2.

Wniosek przeszedł już weryfikację Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), która wydała formalną rekomendację, a sprawa trafiła do negocjacji cenowych. Całość znajduje się na ostatnim etapie postępowania administracyjnego. Ministerstwo zaznacza, że dopóki nie zapadnie wiążąca decyzja, nie można jeszcze przesądzić, jakie będą ostateczne kryteria kwalifikacji – w tym wymagana liczba przebytych zabiegów chirurgicznych. Jednocześnie resort zdrowia poinformował, że poza wnioskiem dotyczącym leku tezepelumabu nie prowadzi żadnych innych prac nad zmianami w tym programie.