Zaburzenie osobowości typu borderline - objawy, przyczyny, leczenie. Ekspert tłumaczy

Zaburzenie osobowości borderline – co to jest?

Osobowość to ogół wszystkich schematów zachowania, przeżywania emocji czy myślenia. O zaburzeniu osobowości mówimy, gdy schematy są nieadaptacyjne. Oznacza to, że powodują problem w dostosowaniu się do warunków otoczenia, subiektywnym odczuciu cierpienia. Z powodu swoich zachowań i przekonań odczuwamy cierpienie. Zachowania są uznawane za zaburzenia, kiedy są ciężkie do zmiany. Trudno mówić o zaburzeniu, jeżeli ktoś ma tendencje do reakcji, które mogą być problematyczne, jednak uświadomi sobie problem i jest w stanie go zmodyfikować. Zaburzenie występuje, gdy schematy są niepodatne na zmianę. Uświadomienie sobie, że zachowanie jest nieprawidłowe nie wystarczy. Należy zmienić cały tok myślenia i podejście, które prowadzi do wystąpienia problemów.

Zaburzenie osobowości borderline po polsku tłumaczone jest jako osobowość z pogranicza. Występuje w nim mechanizm obronny, który nazywa się rozszczepieniem. Polega na podzieleniu rzeczy na dobre i złe, gdy pojawia się konflikt w ich przeżywaniu. Przykładem może być, gdy dobry znajomy powoduje w danym momencie zdenerwowanie. Najlepszym sposobem przeżycia sytuacji jest sposób ambiwalentny. Ważne jest zintegrowanie faktu, z jednej strony lubimy daną osobę, a z drugiej - w danym momencie nas skrzywdziła. Nie istnieją lepsze i gorsze sposoby przeżywania, jednak ambiwalentna droga potencjalnie nie będzie problematyczna w przyszłości. Osoba, u której dominuje mechanizm rozszczepienia, nie ma możliwości przeżycia sytuacji w ten sposób. Istnieje tylko pojęcie dobra lub zła. Jeżeli coś jest złe - trzeba uciec od tego lub zniszczyć, gdy jest dobre - w danym momencie nie ma nic lepszego. Prowadzi to niestety do typowej chwiejności emocjonalnej - od idealizacji do dewaluacji. Nie jest prawdą, że osoba z borderline nie jest w stanie przeżywać relacji inaczej. Mechanizm jest jednak na tyle częsty i intensywny, że utrudnia życie oraz powoduje cierpienie. Nie można w prosty sposób go zahamować, nawet jeśli dostrzeże się problem. Wszyscy ludzie stosują mechanizmy obronne, a także każdy funkcjonuje projektując swoje myśli na temat innych. Cechą charakterystyczną zaburzeń osobowości jest fakt, że mniej korzystne mechanizmy obronne używane są częściej i trudno z nich zrezygnować. W przypadku borderline dominują impulsywne, ryzykowne działania.

Jakie są objawy borderline?

Wyróżniono kilka objawów potrzebnych do postawienia diagnozy, które dość dobrze opisują funkcjonowanie danej osoby. W Polsce i większości krajów europejskich obowiązuje klasyfikacja ICD-10. Na ten moment jest już przestarzała i powinniśmy używać ICD-11. Problem w tym, że klasyfikacja ICD-11 nie została wdrożona i przetłumaczona na język polski, systemy medyczne nie obsługują danych rozpoznań, więc wdrażanie w naszym kraju chwilę potrwa. Jest to ważne, ponieważ ICD-11 odchodzi od konceptu specyficznych zaburzeń osobowości. W przyszłości w Polsce powinno się rozpoznawać zaburzenia osobowości ustalając, czy jest to poziom lekki, średni czy poważny, ewentualnie dodając do diagnozy dodatkowe określenie z przeważającym wzorcem zachowań.

Odnosząc się do ICD-10, czyli poprzedniej wersji klasyfikacji, mówimy o pięciu osiowych objawach. Wśród nich występuje zaburzenie w obrębie obrazu własnej osoby, dążenie do uwikłania w intensywne i niestabilne związki, nadmierne uniknięcie porzucenia, powtarzające się zachowania bądź groźby o charakterze agresywnym i chroniczne poczucie pustki. Zaczynając od ostatniego, jest to bardzo ważna rzecz do zrozumienia. Osoby z różnymi zaburzeniami osobowości, nie tylko typu borderline, często mają uczucie bezwartościowości i wewnętrznej pustki, którą trzeba czymś wypełnić. Wynikają z tego bardzo poważne konsekwencje, ponieważ mogą ją wypełnić punktem drugim, którym jest dążenie do intensywnych i niestabilnych związków. Działanie jest nieświadome, dana osoba bardzo potrzebuje być z kimś, a jednocześnie boi się odrzucenia, zdominowania i pochłonięcia. Z tego powodu pojawia się ogromne napięcie, którego nie da się pomieścić lub rozwiązać w bezproblemowy sposób. Często zaczynają występować działania autoagresywne, impulsywne, a związki bywają niestabilne. W momentach idealizowania, związek będzie automatycznie najlepszy na świecie. Nie da się w ten sposób funkcjonować długo, więc prędzej czy później sytuacja prawdopodobnie obróci się w drugą stronę. Takie związki często się po dość krótkim czasie rozpadają się. Występuje intensywność emocji, która jest trudna do wytrzymania. Nie tylko relacje są niestabilne. Obraz własnej osoby również może być przeżywany. Czasem jest się najlepszym na świecie - wszyscy, którzy się z tym nie zgadzają są najgorsi, natomiast innym razem jest odwrotnie. Pierwszym punktem kryteriów są zaburzenia w obrębie obrazu własnego ja. W praktyce objawiają się bardzo dużymi wahaniami nastroju i samooceny. Wiąże się to z postrzeganiem siebie i własnej tożsamości. Trudno jest pomieścić wszystkie swoje cechy, preferencje i potrzeby. Osoby z borderline cierpią z powodu trudnego kontaktu z tym, czego naprawdę potrzebują, co wiąże się z częstymi zmianami. Mówi się o niestabilności - osoba może być niepewna własnej tożsamości, orientacji seksualnej, mocnych i słabych stron. Ciężko jest żyć samemu, ale i wchodzić w relacje z innymi. Z drugiej strony, gdy relacji nie ma - wraca uczucie pustki. Jest to błędne koło, które generuje wysokie napięcie, często kończące się impulsywnymi, autoagresywnymi działaniami bądź rozwinięciem innych zaburzeń.

Współchorobowość w osobowości chwiejnej emocjonalnie jest bardzo wysoka. Najczęściej mamy do czynienia z nadużywaniem substancji psychoaktywnych, których celem ma być zmniejszenie dyskomfortu życia. Mimo, że jest to prosta droga, bardzo często prowadzi do dramatycznych skutków. Mogą także występować zaburzenia odżywiania, co wiąże się z niepewnością siebie i bardzo dużą wrażliwością na to, że własny obraz może być nieidealny. Możliwe jest także pojawienie się zaburzenie z kręgu anoreksji lub binge eating, czyli objadanie się. Zaburzenia odżywiania są częste w tej kwestii. Bardzo często występują zaburzenia lękowe, depresyjne, a także obniżenie nastroju, napady paniki i stałe poczucie zagrożenia. W przypadkach, gdy napięcie jest na tyle duże, że nie da się rozwiązać w inny sposób niż pojawieniem epizodu – mogą pojawić się dekompensacje psychotyczne . W rozumieniu medycyny jest to sytuacja, gdy zachodzi bardzo duże zniekształcenie percepcji rzeczywistości, na przykład pojawiają się halucynacje czy urojenia. Dobrym przykładem jest pojawienie się urojeń prześladowczych. Dana osoba zaczyna twierdzić, że jest prześladowana, śledzona, nagrywana, co jest niespójne z rzeczywistością. Inna sprawa, gdy faktycznie ktoś jest prześladowany. Może się tak zdarzyć, dlatego diagnostyka bywa trudna.

Jakie są przyczyny borderline?

Obecne podejście do większości zaburzeń psychicznych pokazuje, że przyczyny są trudne do jednoznacznego wskazania. Zazwyczaj są to choroby lub zaburzenia o etiologii wieloczynnikowej, co oznacza, że istnieje bazowa ludzka podatność na stres. Niektórzy ludzie mają predyspozycje do pewnych zaburzeń. Ktoś może posiadać geny predysponujące do zaburzeń osobowości, jednak przez całe życie ich nie wykształcić, do momentu pojawienia się konkretnego czynnika. W przypadku zaburzeń osobowości mowa przede wszystkim o czynnikach rozwojowych. Są to sytuacje będące odpowiedzią na stres rozwojowy, które najczęściej na bardzo wczesnym etapie rozwoju powodują pojawienie się pewnych cechy osobowości. Człowiek rozwija się w określony sposób, a zaburzenia osobowości są stałe. Nie powinno się rozpoznawać zaburzeń osobowości przed 18. rokiem życia, takie jest bieżące postępowanie. Coraz więcej osób twierdzi jednak, że warto byłoby obserwować wcześniej, czy osobowość kształtuje się w określonym kierunku. Wcześniejsze rozpoczęcie terapii oznacza lepsze efekty. Plastyczność mózgu nastolatka jest nieporównywalnie większa niż osoby 30-letniej, która ma uformowaną osobowość. Zachowania i schematy przeżywania są trudne do zmiany, ponieważ dorośli ludzie zmieniają się opornie.

Można mówić o bardzo istotnych, poważnych nadużyciach w dzieciństwie, które prowadzą do powstania zaburzenia osobowości typu borderline . Badania i doświadczenie kliniczne pokazują, że często są to osoby, które były odrzucone przez rodziców, czasem w aktywny sposób. Oznacza to, że rodzice byli agresywni, dochodziło do przemocy psychicznej, fizycznej lub emocjonalnej. Czasem jest to jednak zaniedbanie, na które rodzice mogli nie mieć wpływu. Bieżącym przykładem jest sytuacja wojny na Ukrainie. Gdy człowiek rodzi się w kraju, w którym trwa wojna, niebezpieczeństwo zaburzenia osobowości jest duże, nawet gdy posiada najlepszych rodziców na świecie. Żyjąc w skrajnie nieprzyjaznym środowisku, trzeba się zaadaptować. Warto podkreślić, że mechanizmy pojawiają się dlatego, że osoba musi sobie radzić z życiem. W przypadku ofiar przemocy ze strony najbliższych, nie ma innego wyjścia niż funkcjonowanie w sposób rozszczepienia. Młoda osoba nie może przeżywać danej sytuacji w sposób, w jaki przeżyłby ją dorosły człowiek. Z drugiej strony, dorosły człowiek prawdopodobnie również nie przeżyłby jej w sposób ambiwalentny.

Diagnoza i leczenie borderline

Jak zdiagnozować borderline?

Istnieją kryteria diagnostyczne, w Polsce na ten moment obowiązuje ICD-10. Z pięciu kryteriów muszą wystąpić co najmniej dwa. Powinny być także spełnione kryteria diagnostyczne większej grupy, czyli osobowości chwiejnej emocjonalnie. Są dwie osobowości chwiejne emocjonalnie: osobowość typu kompulsywnego i borderline. Jeśli chodzi o pierwszy - skupia się głównie na działaniach impulsywnych. Natomiast borderline wiąże się z niepewnością obrazu własnej osoby, uczuciempustki i problemami w relacjach. Jest bazowa forma diagnostyki, natomiast realnie trzeba przeprowadzić cały proces i na początku wykluczyć inne możliwości. W przypadku osobowości chwiejnej emocjonalnie, nie ma wiele przyczyn niepsychiatrycznych, które dają podobne objawy. Czasem jednak pacjent ma np. nadczynność tarczycy. Hormonów tarczycy jest za dużo - pojawia się impulsywność, nerwowość i konflikty w relacjach, natomiast w przypadku spadku hormonów - przychodzi faza wyciszenia. Najlepiej byłoby wykonać także pełne badanie neurologiczne, warto sprawdzić przyczyny, na które mogłyby wskazywać tego typu objawy. W realiach polskich i ogólnoświatowych może to być jednak trudne. Kiedy wykluczy się wszystkie objawy somatyczne, trzeba przeprowadzić różnicowanie w zakresie psychiatrycznym. Jest to bardzo ważna rzecz, ponieważ osoby z zaburzeniami borderline cechuje duża współchorobowość. Problemów może być wiele i trzeba je od siebie rozróżnić. Jest to bardzo trudna diagnoza, na papierze wszystko wygląda prosto, jednak w rzeczywistości tak nie jest. W teorii choroby posiadają określone cechy, jednak realnie objawy mogą się ze sobą splatać. Ostatecznie robi się z tego bardzo skomplikowana układanka, do której należy podejść rzetelnie, by postawić diagnozę. Z tego powodu proces często trwa długo. Zdarza się, że rozpoznanie się zmienia, ponieważ obraz kliniczny po obserwacji wskazuje bardziej jednoznacznie na inne zaburzenie. Diagnoza zaburzeń osobowości to przede wszystkim najpierw wizyta lekarska, później badania psychologiczne. Po zebraniu wszystkich informacji można dopiero w miarę prawdopodobnie określić przyczynę.

Jak leczyć borderline?

By leczenie było skuteczne, konieczna jest psychoterapia, farmakoterapia i zmiana stylu życia. Zakresy są różnie potrzebne w konkretnych zaburzeniach. Mówiąc o chorobach, które mają mocne podłoże biologiczne - kluczem będzie farmakoterapia. W sposób jaki przewiduje ustawa o ochronie zdrowia psychicznego - choroby to najczęściej biologicznie zdeterminowane stany, w których zachodzi bardzo duże zagrożenie i zmiana w percepcji. Zaburzenia są kwalifikowane przez ustawę jako takie, które nie zmieniają na tyle percepcji, by mogły być uznane za chorobę. Podział jest potrzebny przede wszystkim, by kwalifikować pacjentów do przyjęcia bez zgody. Przyjąć do szpitala bez zgody można osobę, która wykazuje cechy choroby psychicznej, najczęściej psychozy, i zagraża sobie. W przypadku cech zaburzenia psychicznego, nie powinno się raczej pozbawiać podmiotowości i należy zapytać pacjenta o chęć leczenia. W większości przypadków leczenie zaburzeń osobowości zachodzi za zgodą. W momencie ewidentnego zagrożenia życia i zdrowia pacjenta lub innych osób, przyjmowanie do szpitala zachodzi bez zgody. Czasem jest to konieczne, jednak niekoniecznie dobre. Leczenie zaburzeń osobowości opiera się głównie na psychoterapii. Na oddziałach psychiatrycznych dostępność psychoterapii jest często niewielka, sensowniejsze są oddziały dzienne lub dedykowane, psychoterapeutyczne. Jest to najważniejsza część leczenia. Leczenie farmakologiczne ma charakter głównie objawowy oraz skupia się na leczeniu dodatkowych chorób.

W przypadku pojawienia się objawów depresyjnych - stosuje się leki przeciwdepresyjne, psychotycznych - przeciwpsychotyczne, bardzo dużej chwiejności nastroju - stabilizujące nastrój. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu farmakoterapii w zaburzeniach osobowości. Część badań pokazuje, że leki działają efektywnie na pewne grupy objawów. Racjonalne jest założenie, że u niektórych osób leki będą skuteczne, a u innych mniej. W związku z tym farmakoterapię należy bardzo skrupulatnie planować i monitorować. Jeśli pojawiają się objawy niepożądane - należy lek odstawić. W przypadku braku efektów, warto zadać sobie pytanie, czy powodem jest nieodpowiedni lek, czy inne czynniki. Osoby z zaburzeniami osobowości mają duże ryzyko działań niepożądanych ze względu na fakt, że lekarstwa psychiatryczne działają na układy neuroprzekaźników w mózgu. Są to substancje, które pośredniczą w przekazywaniu informacji w układzie nerwowym. Leki projektowane są często do zaburzeń, w których nierównowaga w przekaźnictwie jest dość duża. Przy zaburzeniach osobowości, nieprawidłowości w neuroprzekaźnictwie różnią się profilem od tych, które są na przykład spotykane w endogennej depresji lub chorobie dwubiegunowej. Prawdopodobnie nie powstanie lek, który magicznie będzie leczył zaburzenia osobowości, ponieważ musiałby działać wybiórczo w zależności od sytuacji. Ciężko wyobrazić sobie, że lek miałby wykrywać okoliczności i modyfikować odpowiednio przekaźnictwo. Miejmy nadzieję, że technologia i ludzka kreatywność nas zaskoczą. Obecnie jednak podstawą leczenia jest psychoterapia, zazwyczaj długoterminowa.

Dedykowanymi i uznanymi za najbardziej skuteczne terapiami do leczenia zaburzeń osobowości borderline są cztery podejścia. Dwa z nich czerpią bardzo dużo z podejścia psychodynamicznego, pozostałe z behawioralno-poznawczego. Każdy może znaleźć coś dla siebie. Wszystkie modele terapeutyczne mogą być uznawane za integrujące w różne podejścia. Są to: terapia dialektyczno-behawioralna, schematów, oparta na przeniesieniu oraz oparta na mentalizacji. Jak pokazują badania, niespecyficzne czynniki terapeutyczne mają często dużo większe znaczenie od specyficznych. Stworzenie idealnego planu terapii, może być nic niewarte, jeśli nie złapiemy kontaktu z pacjentem. Głównym czynnikiem leczącym jest bezpieczna relacja z terapeutą, w której pacjent może próbować nowych sposobów funkcjonowania w relacjach. Badania wydają się to potwierdzać. Każdy jest inny i nie każdy się ze wszystkimi dogada.

Z Joanną Kamińską rozmawiał psychiatra lek. Adam Bełda, absolwent Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Pracuje w Wojewódzkim Szpitalu w Andrychowie, gdzie zdobył tytuł specjalisty. W wolnych chwilach interesuje się literaturą i technologiami informatycznymi. Ma na swoim koncie liczne nagrody w konkursach literackich i wydaną w 2011 roku książkę SF “Edgar”.