Niealkoholowa (metaboliczna) stłuszczeniowa choroba wątroby - objawy, przyczyny, leczenie. Rozmowa z ekspertem

Co to jest niealkoholowe stłuszczenie wątroby?

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (Nonalcoholic Fatty Liver Disease – NAFLD) jest jedną z najczęstszych przewlekłych chorób wątroby na świecie  i dotyczy około 25% populacji. To jedna z najczęstszych przyczyn marskości wątroby i transplantacji wątroby w krajach rozwiniętych. NAFLD charakteryzuje się nadmiernym gromadzeniem się tłuszczów w wątrobie (stłuszczenie w ponad 5% hepatocytów w badaniu hist-pat. tkanki wątrobowej), któremu u osób nienadużywających alkoholu (<30 g etanolu dla mężczyzn na dobę i < 20 g etanolu dla kobiet na dobę) towarzyszy insulinooporność.

Późno rozpoznana i nieleczona może prowadzić do rozwoju marskości wątroby i raka wątroby oraz powikłań sercowo-naczyniowych, które są główną przyczyną zgonu w tej grupie chorych.

NAFLD obejmuje następujące postaci choroby:

• niealkoholowe stłuszczenie wątroby (Nonalcoholic Fatty Liver – NAFL),
• niealkoholowe stłuszczeniowe  zapalenie wątroby (Nonalcoholic Steatohepatitis – NASH),
• marskość wątroby NAFLD –Cirrhosis,
• rak wątrobowokomórkowy –NAFLD- Hepatocellular Carcinoma.

Jaka jest częstotliwość występowania niealkoholowego stłuszczenia wątroby w polskiej populacji?

Według ostatnich dostępnych danych ponad 26% populacji Polaków ma właśnie stwierdzoną metaboliczną stłuszczeniową chorobę wątroby lub może ją mieć z danych szacunkowych , więc szacuje się, że około 8 milionów Polaków może być dotkniętych tą chorobą. Głównie są to pacjenci z otyłością olbrzymią, nawet 90% osób z BMI powyżej 40 kg/m2 może mieć MAFLD. Z cukrzycą typu drugiego szacuje się, że około 70% tej populacji ma metaboliczną stłuszczeniową chorobę wątroby. Natomiast u pacjentów z dyslipidemią około 50% osób może mieć MAFLD. Najmniej MAFLD jest w Afryce ze względu, iż jest to choroba bogatych cywilizacji i środowisk, gdzie mamy łatwy dostęp do wysoko przetworzonej żywności. Najczęściej ta choroba występuje w Europie Środkowej i w Ameryce Południowej.

Niestety niekorzystnym zjawiskiem, które można zaobserwować od paru lat jest to, że coraz więcej dzieci ma metaboliczną stłuszczeniową chorobę wątroby . Szacuje się, że w krajach rozwiniętych nawet około 10% populacji pediatrycznej może mieć tę chorobę. Spowodowane jest to łatwo dostępnymi, wysokokalorycznymi przekąskami oraz mniejszą aktywność fizyczną co powoduje otyłość wśród dzieci. Również w Polsce miały miejsce już pierwsze przeszczepy wątroby o podłożu metabolicznej choroby wątroby. Niestety brak interwencji może sprawić, że problem wśród społeczeństwa będzie narastać.

Objawy i przyczyny niealkoholowego stłuszczenia wątroby

Jakie są objawy niealkoholowego stłuszczenia wątroby?

Przebieg kliniczny MAFLD jest zazwyczaj bezobjawowy. U części pacjentów objawy choroby są niecharakterystyczne: uczucie przewlekłego zmęczenia lub uczucie dyskomfortu w prawym podżebrzu.

Jakie są przyczyny niealkoholowego stłuszczenia wątroby?

Głównymi czynnikami ryzyka NAFLD są otyłość, zaburzenia lipidowe, cukrzyca, insulinooporność, nadciśnienie tętnicze, wiek oraz czynniki genetyczne - PNPLA3. Większość przypadków NAFLD powiązana jest z  tzw. zespołem metabolicznym, czyli zbiorem czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (otyłość brzuszna, cukrzyca typu 2 lub stan przedcukrzycowy, nadciśnienie tętnicze, wysokie stężenie trójglicerydów lub obniżone stężenie cholesterolu frakcji HDL) i rozumiana jest jako jego wątrobowa manifestacja.

Dlatego od kliku lat dla podkreślenia związku stłuszczenia wątroby z zaburzeniami metabolicznymi, w celu konieczności ich identyfikacji i leczenia, zasugerowano zamianę nazwy na MAFLD - Metabolic Associated Fatty Liver Disease. Wszystkie wymienione składowe zespołu metabolicznego korelują ze zwiększoną zawartością związków tłuszczowych w wątrobie i są często ich niezależną przyczyną.

MAFLD stanowi niezależny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego, a ryzyko z nim związane jest silniejsze od ryzyka wynikającego ze współwystępowania wymienionych powyżej klasycznych czynników. Stąd główną przyczyną zgonów pacjentów z MAFLD są choroby serca i naczyń , a nie powikłania wątrobowe choroby. Stąd każdy pacjent z podejrzeniem MAFLD powinien być diagnozowany pod kątem ryzyka sercowo-naczyniowego i leczony interdyscyplinarnie.

Czy możemy dziedziczyć pewne skłonności predysponujące do MAFLD?

MAFLD uwarunkowany genetycznie jest niezwykle rzadkim zjawiskiem, można go podejrzewać głównie u dzieci i młodzieży ze stłuszczeniem wątroby lub u dorosłych bez innych przyczyn stłuszczenia wątroby (np. gen PNPLA3 czyTM6SF2). Jednakże, główną przyczyną występowania MAFLD są czynniki środowiskowe – czyli nieprawidłowy styl życia, doprowadzający do otyłości, zaburzeń lipidowych czy węglowodanowych oraz brak aktywności fizycznej.

Czy przyjmowanie pewnych grup leków zwiększa ryzyko wystąpienia MAFLD?

Leki, które zwiększają masę ciała, czy leki, które są diabetogenne, czyli powodują zwiększone ryzyko wystąpienia cukrzycy mogą prowadzić do stłuszczenia wątroby i rozwoju MAFLD. Natomiast nie jest to stłuszczenie metaboliczne typowo według definicji. Oczywiście jedną z przyczyn stłuszczenia wątroby jest to polekowe uszkodzenie wątroby po przyjmowanych lekach, ale nie jest to metaboliczna stłuszczeniowa choroba wątroby – MAFLD., jest to stłuszczenie polekowe.

Jak diagnozować niealkoholowe stłuszczenie wątroby?

W rozpoznaniu MAFLD wykorzystuje się zarówno metody nieinwazyjne jak i inwazyjne. Jednakże po raz pierwszy stwierdzone stłuszczenie wątroby w obrazie ultrasonograficznym wymaga przeprowadzenia dokładnego badania przedmiotowego i podmiotowego oraz przeprowadzenia badań laboratoryjnych w celu diagnostyki różnicowej przyczyn stłuszczenia – wątroba na większość czynników uszkadzających (toksyny, leki, alkohol wirusy, immunologia i.in.) w początkowej fazie reaguje właśnie stłuszczeniem hepatocytów.

Do badań  obrazowych wykorzystywanych w diagnostyce stłuszczenia wątroby należą:

• badanie ultrasonograficzne - wykrywa stłuszczenie gdy obejmuje ono ok. 20-30% hepatocytów,
• elastografia wątroby metodą fibroscanu z pomiarem parametru CAP (controlled attenuation parameter – ilościowe oznaczanie stopnia stłuszczenia wątroby) – wykrywa stłuszczenie gdy obejmuje ono już około 5% hepatocytów,
• MRI,
• biopsja wątroby.

Ponadto do badań nieinwazyjnych mających na celu określenie włóknienia wątroby można stosować skale punktowe/kalkulatory - NAFLD fibrosis score (NFS) – wiek, BMI, obecność cukrzycy, Aspat, Alat, PLT i FIB- 4 Index – wiek, Aspat, Alat, PLT.

Jak leczyć chorobę stłuszczeniową wątroby? Czy jest to choroba wyleczalna?

Na wczesnych etapach rozpoznania, kiedy nie ma jeszcze zaawansowanego włóknienia wątroby i nie ma marskości wątroby, jest to choroba jak najbardziej do odwrócenia. Najistotniejszy wpływ na przebieg MAFLD ma prawidłowy styl życia, czyli regularna aktywność fizyczna i prawidłowe odżywianie się.

Jeżeli mówimy o polecanej aktywności fizycznej w leczeniu MAFLD, jest to wysiłek umiarkowany, dynamiczny. Zalecany jest jogging, nordic walking, jazda na rowerze, pływanie w basenie, czy szybki marsz. Najlepiej taką aktywność stosować codziennie minimum 30 minut, a minimalnie od 3 do 5 razy w tygodniu.

Jednym z głównych niefarmakologicznych metod leczenia jest redukcja masy ciała. Żeby rzeczywiście cofnąć stłuszczenie i początkowe włóknienie w MAFLD poleca się zredukować około 10% masy wyjściowej w ciągu 6 miesięcy u pacjentów z otyłością. Udowodniono, że takie postępowanie może redukować  stłuszczenie, zapalenie i  włóknienie wątroby. Redukcja 3-5% wyjściowej masy ciała - zmniejsza stopień stłuszczenia, natomiast redukcja  5-7%  wyjściowej masy ciała zmniejsza dodatkowo stopień uszkodzenia komórek wątrobowych i zapalenie. Nie jest to łatwe, bowiem dieta jest najprostszym lekarstwem, ale najtrudniejszym do utrzymania. Otyłość zarówno brzuszna i ta obliczana na podstawie BMI, czy zawartości tkanki tłuszczowej w badaniu analizy składu ciała, jest to choroba przewlekła, nawracająca bez tendencji do samodzielnego ustępowania. Zatem pacjent z MAFLD, powinien być objęty opieką dietetyka i przede wszystkim dobrego obesitologa, należącego do Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, czy Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością. Warto wspomnieć, iż otyłość jest chorobą, nie jest to tylko defekt wizualny, czy estetyczny. Jest to choroba, którą powinniśmy również diagnozować i leczyć stosując odpowiednie leki – są obecnie dostępne wysoces kuteczne leki dla pacjentów z chorobą otyłościową oraz dietę. Pamiętajmy również, że jeżeli mamy zaburzenia lipidowe, powinniśmy to leczyć. Pacjenci z MAFLD umierają często z powodu właśnie chorób sercowo-naczyniowych. Zaburzenia lipidowe są jednym z głównych przyczyn chorób sercowo-naczyniowych w Polsce i na świecie.

Warto podkreślić, że statyny stosowane w leczeniu zaburzeń lipidowych, powinny być lekami pierwszego rzutu w tej grupie chorych i są bezpieczne dla pacjentów ze stabilnymi, przewlekłymi chorobami wątroby. Co więcej, powodują, że zmniejsza się stłuszczenie, włóknienie, zmniejsza się zapalenie, poprawia się funkcja śródbłonka oraz zmniejsza się ryzyko progresji do marskości wątroby. Jeżeli pacjent ma marskość wątroby, a przyjmuje statyny, jest mniejsze ryzyko żylaków przełyku. Jeżeli ma żylaki przełyku, mniejsze jest ryzyko krwawienia. Zmniejszają również ryzyko rozwoju raka wątrobowo-komórkowego.

Jeżeli pacjent ma cukrzycę, powinien mieć dobrze wyrównaną glikemię. Jeżeli ma cukrzycę typu drugiego, zależną od masy ciała to redukując ją jest prawdopodobieństwo, że ta cukrzyca może się wycofać, a na pewno będzie lepiej kontrolowana.

Jeżeli oddziałujemy na wszystkie czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, czyli jeżeli przyczyną MAFLD głównie jest otyłość, redukujemy masę ciała. Jeżeli pacjent dodatkowo ma zaburzenia lipidowe, obligatoryjnie powinniśmy je leczyć. Jeżeli pacjent ma cukrzycę, należy działać, w ten sposób aby miał normoglikemię. Jeżeli występuje nadciśnienie tętnicze, to ciśnienie również powinno być bardzo dobrze wyrównane, zatem jest to choroba interdyscyplinarna. Wskazane jest, aby pacjent był pod kontrolą hepatologa, obesitologa, lipidologa, diabetologa oraz kardiologa.

Wiele leków celowanych na MAFLD jest obecnie na etapie badań klinicznych. Obecnie stosowane są w terapii m.in. UDCA – kwas ursodeoksycholowy, witamina E. Obiecujące wydają się badania nad zastosowaniem analogów GLP-1 stosowanych w leczeniu otyłości czy cukrzycy.

Z Joanną Kamińską rozmawiał dr med. Paweł Rajewski, Profesor i Rektor Wyższej Szkoły Nauk o Zdrowiu, specjalista chorób wewnętrznych, specjalista chorób zakaźnych, hepatolog, specjalista transplantologii klinicznej, ekspert w zakresie obesitologii, lipidologii i zaburzeń metabolicznych, Konsultant Wojewódzki w dziedzinie chorób zakaźnych dla województwa kujawsko-pomorskiego, Kierownik Oddziału Internistyczno-Zakaźnego i Koordynator Poradni Leczenia Przewlekłych Zapaleń Wątroby w Wojewódzkim Szpitalu Obserwacyjno-Zakaźnym w Bydgoszczy. Odbył szkolenia i staże w prestiżowych i renomowanych klinikach, m.in. Hospital General Universitario Valle Hebronu w Barcelonie, University Hospital Inselspital w Bern, w Paryżu. Jest autorem i współautorem ponad 200 prac opublikowanych w czasopismach polskich i zagranicznych, w których dominuje tematyka otyłości, zaburzeń metabolicznych, chorób wątroby i zakaźnych, w tym boreliozy i SARS-CoV-2.