Gruźlica kostno-stawowa - przyczyny, objawy i leczenie

Gruźlica kostno-stawowa – co to za choroba?

Gruźlica kostno-stawowa rozwija się zazwyczaj na skutek rozsiania gruźlicy pierwotnej zlokalizowanej w płucach, węzłach chłonnych, przewodzie pokarmowym, lub jako nawrót ponowne zakażenie u chorych z obniżoną odpornością.

Gruźlica kostno-stawowa to najczęściej występująca postać gruźlicy (poza gruźlicą płuc). Powstaje na skutek zakażenia prątkami gruźlicy przez krew z ognisk pierwotnych. Charakterystyczne jest tworzenie się zmian zapalno-martwiczo-serowatych w kośćcu. 

Procesem gruźliczym mogą być dotknięte wszystkie kości i stawy, ale w praktyce najczęstszą lokalizacją jest kręgosłup (40-70% przypadków gruźlicy kostno-stawowej). Podczas gdy u dorosłych zmiany umiejscowione są przede wszystkim w odcinku piersiowym dolnym i lędźwiowym, u dzieci zajęty jest górny odcinek kręgosłupa piersiowego oraz kręgosłup szyjny. Często procesem gruźliczym zajęte są również stawy o największym obciążeniu tzn. biodrowe, kolanowe, znacznie rzadziej łokciowe, nadgarstkowe, skokowe. Rzadką lokalizacją są żebra lub czaszka. Zwykle zmiany dotyczą jednego stawu bądź kości, ale u dzieci lub u osób starszych z obniżoną odpornością może to być proces wieloogniskowy.

W Polsce choroba ta jest czwartą co do częstości lokalizacją gruźlicy. Dawniej gruźlica kostno-stawowa uważana była za chorobę występującą głównie u dzieci i osób młodych. Przypadłość w takim samym stopniu dotyka kobiety, jak i mężczyzn.

Gruźlica kostno-stawowa – przyczyny

Chorobę wywołuje Mycobacterium tuberculosis, rzadko M. bovis. U pacjentów z zaburzeniami odporności może wystąpić zakażenie prątkami nietypowymi, głównie M. avium-intracellulare.

Do zajęcia układu kostno-stawowego dochodzi zwykle drogą krwi lub chłonki z ogniska pierwotnego w płucach –  w węzłach chłonnych lub w przewodzie pokarmowym. Tą drogą dochodzi do zajęcia kręgosłupa. Zakażenie może szerzyć się również bezpośrednio z narządów przylegających. U dzieci choroba jest zwykle wynikiem zakażenia pierwotnego. Pewne znaczenie w rozwoju gruźlicy narządu ruchu przypisuje się przebytym urazom. Prątki mogą pozostawać w stanie uśpienia przez wiele lat (średnio 6-24 miesiące), zanim dojdzie do uaktywnienia się choroby.

Gruźlica kostno-stawowa – objawy

Choroba ma przebieg podstępny – dolegliwości nie są charakterystyczne i może upłynąć wiele miesięcy, a nawet lat, zanim zostanie prawidłowo rozpoznana. Objawy ogólne takie jak gorączka, nocne poty, osłabienie czy chudnięcie mogą, ale nie muszą być obecne w aktywnej fazie choroby. U 50% chorych stwierdza się aktywną gruźlicę płuc, natomiast u 20-45% zajęcie układu moczowo-płciowego.

Najczęściej pierwszymi symptomami choroby są:

• ból,

• obrzęk,

• ograniczenie ruchomości w obrębie zajętego stawu.

Niekiedy można stwierdzić osłabienie mięśni i zniekształcenia w tej okolicy. Zdarza się, że jedynym niepokojącym objawem jest niebolesny ropień okołostawowy. Jeśli zmiany zlokalizowane są w obrębie kręgosłupa na pierwszy plan wysuwają się niespecyficzne bóle pleców o charakterze korzonkowym, lokalna tkliwość ze zwiększonym napięciem mięśni oraz może pojawić się skrzywienie z tendencją do pogłębiania, aż do powstania garbu.

Już we wczesnej fazie choroby mogą pojawić się zaburzenia neurologiczne ze strony kończyn dolnych polegające na osłabieniu siły mięśniowej, drętwieniu i trudnościach w chodzeniu. Gdy zapalenie gruźlicze dotyczy kręgosłupa szyjnego przebieg choroby bywa gwałtowny. Bóle i sztywność karku są najczęstsze. Niemal we wszystkich przypadkach dochodzi do obrzęku tkanek miękkich pozagardłowych lub wytworzenia ropnia w tej okolicy, co powoduje ucisk na przełyk lub tchawicę wywołujący dysfagię, duszność, chrypkę czy uczucie obecności ciała obcego w gardle.

Gruźlica kostno-stawowa – diagnoza i leczenie

Ustalenie rozpoznania gruźlicy kostno-stawowej jest trudne i zwykle stawiane z opóźnieniem nawet kilkuletnim, kiedy zmiany są bardzo nasilone i nierzadko nieodwracalne.

Podstawą rozpoznania gruźlicy kostno-stawowej jest wykrycie prątków gruźliczych oraz stwierdzenie typowej ziarniny gruźliczej z martwicą serowatą w materiale pobranym z ogniska chorobowego.

Do dodatkowych badań diagnostycznych wykonywanych w celu rozpoznania gruźlicy kostno-stawowej należą:

• Badanie RTG - Jeżeli zmiany dotyczą kręgosłupa charakterystyczne są nadżerki na górnych i dolnych powierzchniach dwóch sąsiednich kręgów ze zwężeniem szpary międzykręgowej. Gdy proces jest zaawansowany, widoczne staje się rozległe zniszczenie trzonów z obniżeniem ich wysokości, zapadaniem się przednich odcinków kręgów z pogłębieniem kyfozy na tym poziomie.

• Tomografia komputerowa – ujawnia bardzo wczesne zmiany niewidoczne w badaniu radiologicznym, dokładnie określa rozległość procesu chorobowego. Pokazuje kształt oraz obecność zwapnień w obrębie ropnia, umożliwia także precyzyjne określenie miejsca pobrania materiału z ogniska gruźliczego lub ropnia opadowego.

• Rezonans magnetyczny – jest szczególnie czułą metodą zobrazowania zmian w obrębie kręgosłupa, okolicznych tkanek miękkich oraz w kanale kręgowym.

W diagnostyce gruźlicy układu ruchu należy brać także pod uwagę niespecyficzne przewlekłe zapalenia kości i stawów wywołane przez bakterie, grzyby i mikobakterie. W każdym przypadku należy wykluczyć tło nowotworowe zmian. Inne choroby, które mogą dawać podobne objawy, jak gruźlica kostno-stawowa, to:

• reumatoidalne zapalenie stawów,

• choroba Sudecka,

• kiła,

• bruceloza.

Na szczęście od czasu kiedy wprowadzono pierwszy lek przeciwgruźliczy, gruźlica nie jest już chorobą śmiertelną, a leczenie daje bardzo dobre rezultaty. W przypadku gruźlicy kostno-stawowej stosuje się taki sam zestaw leków przeciwprątkowych jak w gruźlicy płuc. Zaleca się jednak zwykle wydłużenie fazy podtrzymującej o 3 miesiące, tak by leczenie trwało łącznie do 9 miesięcy.

Po wyleczeniu nadal stosuje się leki, tym razem zapobiegające nawrotom choroby, czyli niszczące pozostałe w organizmie bakterie, także te w stanie uśpionym. W przeważającej większości leczenie gruźlicy kości kończy się sukcesem. Nawroty są bardzo rzadkie.

Wczesne rozpoznanie choroby i włączenie leczenia zapobiega powstaniu nieodwracalnych uszkodzeń i umożliwia uniknięcie kalectwa. Zabiegi chirurgiczne zarezerwowane są dla badań diagnostycznych lub do naprawy uszkodzeń, których choroba zdążyła dokonać w układzie kostno-szkieletowym.