Pacjenci chcą operacji robotem, ale NFZ twierdzi, że równie dobra jest ta tańsza

Laparoskopowa czy robotyczna, obie równie skuteczne

Pacjenci poddani operacjom prostatektomii (np. z powodu raka stercza) z użyciem robota osiągają nieco lepsze rezultaty niż ci poddani operacji laparoskopowej. Jednak gdy przyjrzeć się danym pokazanym w prezentowanym przez Narodowy Fundusz Zdrowia raporcie, to wyniki są bardzo zbliżone. Nie odnotowano różnic między operacjami laparoskopowymi a robotycznymi, na przykład w zakresie zakażeń, zaś niewielkie istnieją w przypadku reoperacji w ciągu pół roku po zabiegu na korzyść zabiegów robotycznych. 

Operacji robotycznych coraz więcej

Największy przyrost prostatektomii odnotowano w przypadku operacji przeprowadzanych z wykorzystaniem robota – ich liczba wzrosła z poniżej 500 w drugim kwartale 2022 roku do ponad 2500 w pierwszym kwartale 2025 roku. Dla porównania, liczba zabiegów laparoskopowych finansowanych przez NFZ pozostaje na względnie stałym poziomie około tysiąca operacji. Jak podkreśla NFZ:

- Nie odnotowano różnic pomiędzy operacjami laparoskopowymi i robotowymi w zakresie zakażenia pooperacyjnego oraz zgonu pacjenta w ciągu 30 dni od zabiegu. A dla pozostałych zmiennych, poza refundacją produktów związanych z nietrzymaniem moczu, różnice w zakresie wystąpienia zdarzenia dla przeciętnego pacjenta wahały się w przedziale ok. 0,9–1,5 proc. 

W raporcie NFZ dotyczącym prostatektomii wskazano, że gdy w 2022 roku wprowadzano tę procedurę do koszyka świadczeń, wykonywało ją 14 ośrodków, które przeprowadzały co najmniej 150 zabiegów rocznie. W 2024 roku placówek wykonujących prostatektomię z wykorzystaniem robota było 45, w tym 25 robiło ponad 150 operacji rocznie. Koszt refundacji w 2024 roku wyniósł 272 mln zł. Początkowo zakładano, że będzie to 25 mln zł, czyli 10 razy mniej. 

Lepiej operować robotem?

Mimo że wprowadzenie robotyki miało na celu poprawę jakości leczenia i standaryzację procedur, dane NFZ pokazują duże zróżnicowanie długości hospitalizacji (zarówno przed, jak i po operacji) pomiędzy szpitalami. W jednym szpitalu pacjent rano jest przyjmowany na zabieg, a wieczorem wychodzi po zabiegu do domu. W innym ośrodku taki pobyt trwa tydzień. Wniosek, jaki płynie z analizy sugeruje, że te różnice są „wynikiem organizacji procesów” i że długość pobytu „może być zoptymalizowana”. 

Wiele ośrodków wykonuje mniej zabiegów niż wynosi minimalny próg opłacalności oraz poziom uznawany za niezbędny do utrzymania odpowiednich kompetencji zespołu operacyjnego. Jednocześnie NFZ obniżył wycenę prostatektomii robotowej (grupa L31R) o ponad 14 proc. Środowisko medyczne oprotestowało tę zmianę. Podczas niedawnego posiedzenia Podkomisji stałej ds. onkologii prof. Tomasz Szydełko, krajowy konsultant ds. urologii, ostrzegał, że takie decyzje mogą zmniejszyć liczbę zabiegów wykonywanych robotem, a co za tym idzie zwiększyć ryzyko powikłań, w tym nietrzymania moczu czy problemów z erekcją. 

Pacjenci chcą robotem, bo boją się powikłań

Jeśli te słowa dotarły do pacjentów, na pewno wywołały obawy o jakość i skuteczność operacji, jakiej pacjent miałby się poddać. Zwłaszcza, gdy przeczyta się, że “prostatektomia z zastosowaniem możliwości robota chirurgicznego stanowi najskuteczniejszą metodę leczenia raka prostaty. Operacja umożliwia bardzo precyzyjne usunięcie chorego gruczołu przy minimalnej inwazyjności i szeregu korzyści dla pacjenta: mniejszym obciążeniu organizmu, mniejszej utracie krwi i szybszej rekonwalescencji”, jak tłumaczy na LinkedIn dr Konrad Majcherczyk, urolog w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu.

Po tym, jak pacjenci dowiadują się, że po prostatektomii wykonanej za pomocą robota ryzyko wystąpienia nietrzymania moczu czy zaburzeń erekcji jest minimalne w porównaniu z innymi metodami oraz, że jest to najnowocześniejsza metoda zabiegowa, chcą takiej właśnie operacji.

- Jestem za wdrażaniem nowoczesnych technologii w tym robotycznych - mówił na spotkaniu prasowym, gdzie prezentowano raport szef NFZ, Filip Nowak. Wskazywał jednak na laparoskopię jako zabieg o równie dobrych efektach.

Zmiana wyceny prostatektomii, z czego wynika?

W nowelizacji zarządzenia prezesa NFZ dotyczącego zasad zawierania i realizacji umów w zakresie leczenia szpitalnego oraz świadczeń wysokospecjalistycznych zmieniono wycenę niektórych procedur w koszyku świadczeń. Jedną ze zmian jest obniżenie wyceny radykalnej prostatektomii wykonywanej z użyciem robota chirurgicznego (L31R) – z dotychczasowych 19842 do 17028 punktów. Oznacza to spadek średniej refundacji z około 32 tys. zł do 27,5 tys. zł, czyli o 14%. Obniżenie wyceny tłumaczone jest m.in. zmianą kosztów technologii oraz tym, że początkowo NFZ wprowadził wyższe stawki „na zachętę”. Magdalena Dzierwa, dyrektor Wydziału Taryfikacji w AOTMiT, zaznaczyła, że Agencja każdorazowo analizuje koszty i konsultuje się z ekspertami, biorąc pod uwagę różnice w strukturze wydatków pomiędzy placówkami. Wyjaśniała też, że taryfikacja świadczenia to urealnienie stawek i zdarza się, że skutkuje obniżkami. W przypadku operacji robotycznych największym kosztem są wyroby medyczne, w tym koszt amortyzacji samego robota, którego żywotność oszacowano na 8 lat. Te elementy stanowią aż 86 proc. kosztów całej procedury. W ostatnich latach NFZ podnosił stawki za większość świadczeń w związku z rosnącymi wynagrodzeniami w ochronie zdrowia. Paradoksalnie jednak, tam gdzie udział kosztów pracy jest niższy, procedury stają się coraz bardziej rentowne. Jak zaznaczyła dyrektor Dzierwa, Agencja musi dbać o racjonalne wydatkowanie środków publicznych, nawet jeśli świadczeniodawcy liczą na wyższe stawki. Prezes NFZ Filip Nowak dodał, że wraz z rosnącą liczbą wykonywanych zabiegów maleją ceny technologii. To z kolei obniża koszty ich stosowania. Przykładem może być wykorzystanie stentów. Spadek ich ceny również skutkował obniżeniem wyceny procedur.