Ponad 80 tysięcy zgonów rocznie. Lekarze ostrzegają przed czwartym stadium

Klasyfikacja NYHA jako narzędzie oceny wydolności krążenia

W praktyce klinicznej do oceny stopnia zaawansowania niewydolności serca powszechnie stosuje się klasyfikację opracowaną przez Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne (New York Heart Association – NYHA). Opiera się ona na relacji pomiędzy nasileniem objawów a poziomem aktywności fizycznej pacjenta. Klasyfikacja ta dzieli chorobę na cztery odrębne klasy:

• klasa I – brak ograniczeń aktywności fizycznej; zwykłe codzienne czynności nie wywołują nadmiernego zmęczenia, duszności ani kołatania serca;
• klasa II – niewielkie ograniczenie wydolności; pacjenci czują się dobrze w spoczynku, ale standardowy wysiłek fizyczny powoduje pojawienie się symptomów;
• klasa III – znaczne ograniczenie aktywności; nawet niewielki, mniejszy niż zazwyczaj wysiłek (np. przejście kilkunastu metrów) wywołuje objawy chorobowe;
• klasa IV – niemożność wykonania jakiegokolwiek wysiłku fizycznego bez uczucia dyskomfortu; objawy niewydolności serca są obecne nawet w stanie pełnego spoczynku.

W stadium NYHA IV dochodzi do krytycznego spadku rzutu serca. Oznacza to, że objętość krwi pompowana przez komory w ciągu minuty jest niewystarczająca do zaspokojenia podstawowych potrzeb metabolicznych organizmu, nawet gdy pacjent leży w łóżku.

Patomechanizm i kluczowe objawy kliniczne stadium NYHA IV

Gdy choroba osiąga fazę zaawansowaną, mechanizmy obronne organizmu (takie jak aktywacja układu hormonalnego czy przyspieszenie akcji serca) przestają działać efektywnie. Prowadzi to do rozwoju stałych objawów klinicznych, które wymagają ciągłego monitorowania. Do najważniejszych należą:

• duszność o charakterze spoczynkowym (w tym orthopnoë) – uczucie braku powietrza występujące bez żadnej aktywności; nasila się ono w pozycji leżącej na płasko, ponieważ dochodzi wtedy do przemieszczenia płynów z dolnych partii ciała do klatki piersiowej i przeciążenia krążenia płucnego;
• przewlekłe zmęczenie i nietolerancja wysiłku – wynikają bezpośrednio z hipoperfuzji, czyli niedostatecznego ukrwienia i dotlenienia mięśni szkieletowych oraz narządów wewnętrznych;
• obrzęki obwodowe oraz przesięki do jam ciała – wywołane zastojem krwi w krążeniu obwodowym oraz zatrzymywaniem sodu i wody przez nerki; płyn gromadzi się najpierw wokół kostek i podudzi, a w miarę progresji może dochodzić do wodobrzusza;
• napadowa duszność nocna i suchy kaszel – objawy te wywołane są obrzękiem śródmiąższowym płuc; kaszlowi niekiedy towarzyszy odkrztuszanie pienistej, podbarwionej krwią wydzieliny.

Monitorowanie masy ciała a ryzyko ostrej dekompensacji

Pacjenci w stadium NYHA IV charakteryzują się skrajną niestabilnością hemodynamiczną. Oznacza to, że nawet drobne czynniki zewnętrzne mogą wywołać nagłe, zagrażające życiu zaostrzenie choroby (tzw. dekompensację). Do najczęstszych przyczyn pogorszenia stanu zdrowia należą infekcje dróg oddechowych, nieprzestrzeganie zaleceń dietetycznych oraz błędy w przyjmowaniu leków.

Kliniczny wskaźnik ostrzegawczy: Gwałtowny przyrost masy ciała o ponad 2 kg w ciągu 3 dni jest kluczowym sygnałem alarmowym dla pacjenta i jego opiekunów. Taka zmiana nie wynika z przyrostu tkanki tłuszczowej, lecz jest efektem utajonej retencji (zatrzymywania) płynów w przestrzeni pozakomórkowej. Stan ten bezpośrednio poprzedza ostre zaostrzenie niewydolności serca i wymaga natychmiastowej korekty dawkowania leków moczopędnych po konsultacji medycznej lub pilnego kontaktu z pogotowiem.

Współczesne standardy terapeutyczne w stadium NYHA IV

Leczenie pacjentów w zaawansowanym stadium choroby koncentruje się na poprawie jakości życia, łagodzeniu objawów oraz redukcji konieczności ponownych hospitalizacji. Postępowanie opiera się na wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i obejmuje zarówno farmakoterapię, jak i metody zabiegowe.

Fundament farmakologiczny: „Wielka czwórka”

• Nowoczesny schemat leczenia opiera się na jednoczesnym stosowaniu czterech grup leków o udowodnionym działaniu przedłużającym życie:
• inhibitory SGLT2 (flozyny) – leki, które pierwotnie stosowano w terapii cukrzycy; u pacjentów z niewydolnością serca poprawiają metabolizm energetyczny komórek mięśnia sercowego i stymulują usuwanie nadmiaru wody z organizmu;
• inhibitory ACE (ACEI) lub leki z grupy ARNI – blokują mechanizmy hormonalne odpowiedzialne za obkurczanie naczyń krwionośnych, co obniża opór, z jakim serce musi pompować krew;
• beta-blokery – zwalniają czynność serca i chronią je przed toksycznym działaniem nadmiaru adrenaliny, optymalizując zużycie tlenu;
• antagoniści receptorów mineralokortykoidowych (MRA) – wykazują delikatne działanie moczopędne i hamują proces włóknienia (sztywnienia) ścian serca.

Uzupełnieniem terapii są pętlowe leki moczopędne (diuretyki), których dawkę modyfikuje się codziennie w zależności od masy ciała pacjenta i stopnia nasilenia obrzęków.

Zaawansowane metody niefarmakologiczne

W przypadku wyczerpania możliwości farmakoterapii, u wybranych pacjentów rozważa się wdrożenie procedur wysokospecjalistycznych:

• mechaniczne wspomaganie krążenia (LVAD) – wszczepienie specjalnej pompy wspomagającej pracę lewej komory serca; urządzenie to przejmuje funkcję tłoczenia krwi do aorty;
• transplantacja serca (OHT) – uznawana za ostateczną i najskuteczniejszą metodę leczenia zaawansowanej, opornej na leki niewydolności serca u pacjentów spełniających kryteria kwalifikacji kwalifikacyjnej.

Praktyczne zalecenia dla pacjentów

Wydłużenie stabilnego okresu choroby w stadium NYHA IV zależy w dużej mierze od codziennej samokontroli. Kluczowe zasady profilaktyki obejmują:

• restrykcyjne ograniczanie podaży sodu: sól kuchenna zatrzymuje wodę w łożysku naczyniowym, dlatego pacjenci powinni unikać dosalania potraw i spożywania produktów przetworzonych;
• kontrolę ilości przyjmowanych płynów: w zaawansowanej niewydolności serca lekarz zazwyczaj ordynuje dobowy limit płynów (często do 1,5 litra na dobę, wliczając w to zupy, kawę czy herbatę);
• codzienne ważyżenie się: pomiaru należy dokonywać rano, na czczo, po opróżnieniu pęcherza i w tej samej bieliźnie, a wyniki zapisywać w dzienniczku samokontroli;
• szczepienia ochronne: regularne szczepienia przeciwko grypie, pneumokokom oraz COVID-19 istotnie zmniejszają ryzyko infekcji, które są głównym czynnikiem wyzwalającym dekompensację krążenia.

Bibliografia:

• Ponikowski, P., Voors, A. A., Anker, S. D. (2016). 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. „European Heart Journal”, 37(27), 2129-2200. Link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27206819/
• Groenewegen, A., Rutten, F. H., Mosterd, A., Hoes, A. W. (2020). Epidemiology of heart failure. „European Journal of Heart Failure”, 22(8), 1342-1356. Link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32483834/
• Seferovic, P. M., Vardas, P., Jankowska, E. A. (2019). Heart Failure Association of the European Society of Cardiology update on heart failure. „European Journal of Heart Failure”, 21(10), 1163-1174. Link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31523910/