Rak pęcherza dość wcześnie daje objawy. Prof. Tupikowski: ten objaw pacjenci często ignorują

Rak pęcherza zbiera obfite żniwo

Pacjenci.pl: Na co dzień zajmuje się Pan leczeniem pacjentów z rakiem pęcherza moczowego – nowotworem, który w Polsce cechuje się wysoką śmiertelnością, sięgającą blisko 4 tysięcy zgonów rocznie. Jak dziś wygląda opieka nad pacjentami z tym rozpoznaniem?

dr hab. n. med. Krzysztof Tupikowski, kierownik Centrum Leczenia Nowotworów Urologicznych w Dolnośląskim Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii, Kierownik Kliniki Urologii Onkologicznej Wydziału Medycznego Politechniki Wrocławskiej: Rak pęcherza moczowego jest obecnie nowotworem, o którym można powiedzieć, że został nieco zapomniany. Do świadomości społecznej nie przebija się fakt, że stał się on czwartym pod względem częstości występowania nowotworem u mężczyzn – zarówno w kwestii zachorowalności, jak i liczby zgonów. Choć występuje bardzo często, rzadko mówi się o nim w codziennym życiu czy edukacji społecznej. Niestety, ze swojej natury jest to choroba, która daje objawy albo bardzo późno – ze względu na głębokie ukrycie w organizmie – albo, jeśli już się pojawią, szczególnie krwiomocz, są one ignorowane lub przypisywane innym schorzeniom, takim jak zakażenia układu moczowego, kamica czy łagodny rozrost prostaty. Dlatego często nowotwór ten wykrywamy w zaawansowanym stadium, co wymusza zdecydowanie bardziej agresywne leczenie. W naszym kraju opieką nad tymi pacjentami zajmują się przede wszystkim urolodzy, czyli specjaliści od chorób układu moczowego i płciowego. To na tej grupie spoczywa główna odpowiedzialność za proces leczenia. Zazwyczaj pierwsze symptomy zauważa sam pacjent lub są one stwierdzane przez lekarzy rodzinnych podczas ogólnego badania moczu. 

Krew w moczu to sygnał alarmowy

Czyli sami możemy zauważyć, że dzieje się coś złego w naszym układzie moczowym i warto to skonsultować z lekarzem?

Niestety, jako społeczeństwo mamy niską świadomość objawów, przez co nie myślimy o tym nowotworze, nawet widząc krew w moczu lub krwinki w wynikach badań, czyli tzw. krwinkomocz. To nowotwór trudny w leczeniu, ponieważ wymaga terapii agresywnej, ingerującej w najbardziej intymne sfery, takie jak oddawanie moczu czy funkcje seksualne. Stąd bierze się duża niechęć do myślenia o tej chorobie – dotyka ona sfery, którą my, jako lekarze, musimy naruszyć, aby skutecznie diagnozować i leczyć.

Powiedział pan, że rak pęcherza to czwarty nowotwór pod względem występowania, czyli ile osób choruje na tego raka?

Statystyki ulegają zmianie, co roku się zmieniają. 

Rozumiem, że na niekorzyść.

W przypadku raka pęcherza niestety tak. W 2023 r. w Polsce zachorowało prawie ponad 7,2  tys. Osób (5,4 tys mężczyzn i 1,8tys kobiet). Prawie połowa z nich umiera, co potwierdza wysoką śmiertelność. Jest to jeden z niewielu nowotworów, w których zachorowalność stale rośnie – zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. U mężczyzn jest czwarty pod względem częstości zachorowań i zgonów. U kobiet plasuje się poza pierwszą dziesiątką, jednak należy pamiętać, że w tej grupie statystyki również rosną. Wynika to między innymi z faktu, że odsetek kobiet palących papierosy nie maleje, co przekłada się na większą liczbę zachorowań w tej grupie.

Czy chodzi tylko o papierosy, czy również o inne wyroby tytoniowe? 

O wszelkie wyroby tytoniowe. 

Jak one wpływają na pęcherz?

Substancje, które wdychamy, rozpuszczają się w krwi i krążą w organizmie, a następnie są wydalane przez nerki. Mocz z tymi toksynami jest przetrzymywany w pęcherzu, co oznacza, że błona śluzowa ma z nimi stały kontakt. Całe drogi moczowe są więc narażone na działanie substancji rakotwórczych, nie tylko pęcherz, ale też moczowody i miedniczki i kielichy nerkowe.

Jak się leczy raka pęcherza?

Jakie są aktualne standardy leczenia raka pęcherza w Polsce?

To zależy od stadium. Jeśli nowotwór jest ograniczony wyłącznie do błony śluzowej i nie nacieka na mięśniówkę, standardem jest elektroresekcja (tzw. TURBT), a następnie rozważenie leczenia uzupełniającego. Elektroresekcja to zabieg endoskopowy wykonywany przez cewkę moczową w znieczuleniu. Wprowadzamy do pęcherza resektoskop, który pozwala pod kontrolą wzroku wyciąć guz i wypłukać go na zewnątrz. Jest to metoda dość bezpieczna i małoinwazyjna, choć ingerująca w intymność pacjenta. Często po zabiegu konieczna jest BCG-terapia dopęcherzowa. Polega ona na wlewkach z odzjadliwionych (osłabionych) prątków gruźlicy, które mają zmniejszyć ryzyko nawrotu i progresji choroby do bardziej agresywnych form. Takie leczenie endoskopowe wystarcza u około 50% pacjentów. Druga połowa zgłasza się z nowotworami bardziej zaawansowanymi, wymagającymi operacji lub leczenia systemowego.

To, jak rozumiem, bardziej radykalna metoda?

Usunięcie pęcherza moczowego (cystektomia) to jedna z największych operacji w onkologii. Obejmuje nie tylko wycięcie narządu i węzłów chłonnych, ale także najczęściej prostaty u mężczyzn i narządu płciowego u konbiety, ale także wytworzenie tzw. stomii lub sztucznego zbiornika jelitowego do odprowadzania moczu. To wielogodzinny zabieg, który powinien być wykonywany w doświadczonych ośrodkach ze względu na ryzyko powikłań. Można go przeprowadzić metodą otwartą, laparoskopową lub robotyczną. Często cystektomię poprzedza tzw. chemioterapia neoadjuwantowa, czyli przedoperacyjna, która zwiększa skuteczność chirurgii. Obecnie wprowadzane są także nowoczesne leki stosowane jako dodatkowe leczenie pooperacyjne.

W przypadku choroby rozsianej, mówiąc potoczniej - z przerzutami, podstawą jest leczenie systemowe, czyli chemioterapia oparta na cisplatynie w kombinacji z innymi lekami. Stosuje się także immunoterapię pobudzającą układ odpornościowy. Niestety, w czwartym stadium wyleczenie praktycznie nie jest możliwe – możemy jedynie przedłużyć życie i zadbać o jego komfort. Dlatego kluczowe jest wczesne wykrycie. 

Dlaczego? Czy wczesne wykrycie to szansa na całkowite wyleczenie, bez konieczności życia ze stomią?

Wczesna diagnoza to przede wszystkim szansa na zachowanie pęcherza. Choć życie ze stomią czy sztucznym zbiornikiem jelitowym jest możliwe i wielu moich pacjentów funkcjonuje tak normalnie, jest ono po prostu trudniejsze. Wczesne wykrycie to wysoka szansa na całkowite wyleczenie i mniej agresywną terapię. Objawy czasami pojawiają się bardzo wcześnie i gdy się pojawią, choroba wciąż może być we wczesnym stadium. Rak pęcherza jest nowotworem bardzo delikatnym i silnie unaczynionym, dlatego krwiomocz może wystąpić już we wczesnym stadium. Jeśli się pojawi, nie należy zwlekać, bo chory kradnie sobie cenny czas, którego potem mu zabraknie na leczenie.

Jak wcześnie wykrywać raka pęcherza?

Czy badanie przesiewowe nie byłoby jakimś rozwiązaniem, by wcześniej wykrywać ten nowotwór?

Tempo wzrostu zachorowań sprawia, że w przyszłości rozważane będą badania przesiewowe, czyli screening. Jednak obecnie brakuje podstaw naukowych do wdrożenia takiego programu i pozostaje on w fazie koncepcyjnej.

Co jest największym problemem w wykrywaniu raka pęcherza na wczesnym etapie?

Problem jest złożony. Główną barierą jest brak edukacji. Gdybyśmy byli świadomi, że krew w moczu to objaw alarmujący, szybciej szukalibyśmy pomocy. Niestety krwiomocz bywa bezobjawowy. Nie towarzyszy mu ból ani pieczenie. Często mężczyźni, widząc, że krwawienie ustąpiło, uznają, że „samo przeszło” i nie idą do lekarza.

Edukacja zdrowotna w naszym kraju od dekad nie była wystarczająco promowana. Tu się chyba zgodzimy?

Społeczeństwo mało wie o funkcjonowaniu organizmu i objawach alarmujących. Dochodzi do tego specyfika męskiej psychiki.

 Mężczyźni po prostu rzadziej rozmawiają o zdrowiu. Kobiety są od młodości uczone konsultacji lekarskich ze względu na fizjologię i są znacznie bardziej otwarte. W damskiej szatni tematy dolegliwości funkcjonują naturalnie, u mężczyzn – niemal wcale. Mężczyzna czuje presję bycia zawsze zdrowym, więc nie przyzna się koledze do krwi w moczu czy bólu pleców. 

Kobiety szybciej zareagują na sygnał o guzku w piersi i zasugerują mammografię czy USG. Ta różnica w świadomości przekłada się na dbałość o zdrowie.

Badanie moczu daje odpowiedzi

Ale przecież często wykonujemy badanie krwi lub moczu. Czy w wynikach badania moczu coś widać wcześniej?

Należy zwracać uwagę na rutynowe badania moczu. Jeśli w kolejnych wynikach pojawia się krwinkomocz, a krwinki widoczne są tylko pod mikroskopem, to konieczna jest konsultacja urologiczna. Nie wolno go leczyć jedynie antybiotykami, nawet przy obecności bakterii, ponieważ zakażenie może maskować zasadniczy problem, jakim jest nowotwór.

Skoro wspomniał Pan o leczeniu antybiotykami, to czy problem nie leży też po stronie lekarzy rodzinnych, którzy jako pierwsi oglądają zwykle wyniki badania moczu i wypisują receptę na ten antybiotyk?

Sytuacja kadrowa jest trudna: w Polsce mamy tylko 1,5 tys. urologów na 38 mln mieszkańców. Biorąc pod uwagę, że po 50. roku życia niemal każdy ma jakieś potrzeby urologiczne, widać skalę niedoboru. Kolejki do poradni są długie. 

Lekarze rodzinni mają też częściowo „związane ręce” przez przepisy NFZ, które ograniczają ich możliwości wykonania pełnej diagnostyki krwinkomoczu. 

To nie brak chęci, czy wiedzy, a bariery systemowe.

Kto właściwie leczy raka pęcherza - urolog czy onkolog?

To istotna kwestia. Urolog jest specjalistą zajmującym się drogami moczowymi i w świadomości społecznej powinien zaistnieć jako chirurg-onkolog tego układu. Jesteśmy w 100% odpowiedzialni za leczenie operacyjne oraz za podawanie leków dopęcherzowo, np. wspomnianej BCG-terapii czy chemioterapii dopęcherzowej. Natomiast za chemioterapię i leczenie systemowe odpowiadają onkolodzy kliniczni. Współpraca jest tu niezbędna, ale warto podkreślić, że urolodzy z zasady są onkologami w obrębie swojej specjalizacji.

Z jakimi wyzwaniami mierzą się pacjenci po usunięciu pęcherza?

Głównym wyzwaniem jest stomia moczowa i brak oddawania moczu drogą naturalną. Wymaga to nauki obsługi sprzętu, ale też akceptacji zmienionego obrazu własnego ciała i nowej sytuacji w sferze seksualnej, która ulega pogorszeniu niezależnie od płci pacjenta. Dla osób wcześniej bardzo aktywnych takie okaleczające leczenie bywa barierą ograniczającą ich naturalny dynamizm. U pacjentów w stadium rozsianym wyzwaniem jest ból. Warto wiedzieć, że rak pęcherza daje jedne z najsilniejszych dolegliwości bólowych przy przerzutach do kości. Problemem są też skutki uboczne toksycznej chemioterapii, takie jak osłabienie czy niedokrwistość. To zawsze jest bilans „coś za coś”. Wydłużamy życie kosztem pewnego komfortu.

Jak poprawić wyniki leczenia raka pęcherza?

Jakie zmiany systemowe poprawiłyby wyniki leczenia w Polsce?

Najprostszą i bezkosztową zmianą byłoby zniesienie skierowań do urologa, co oczywiście nie „załatwi” wszystkich problemów, ale pomoże. 

Obecnie pacjenci urologiczni są dyskryminowani. A przecież kobieta do ginekologa idzie bez skierowania. Z problemami układu moczowego wszyscy muszą najpierw odwiedzić lekarza rodzinnego, co wydłuża drogę do specjalisty. Kolejna kwestia to zwiększenie liczby urologów i poprawa wyceny procedur przez NFZ. Urologia jest obecnie niedofinansowana, przez co oddziały generują straty i nie są priorytetem dla dyrekcji szpitali. 

Jeśli chodzi o kształcenie kadr, stoi ono na wysokim poziomie – urolodzy zdają europejski egzamin specjalizacyjny (EBU). Poziom leczenia w dużych ośrodkach z dostępem do konsyliów wielospecjalistycznych nie odbiega od standardów w Niemczech czy USA. Problemem są mniejsze jednostki, gdzie brak możliwości leczenia skojarzonego może czynić terapię nieoptymalną. Dlatego tak ważna jest centralizacja skomplikowanego leczenia chirurgicznego i wielospecjalistycznego w rękach najbardziej doświadczonych zespołów.

Czy edukacja zdrowotna poprawi sytuację?

Tak, edukacja jest kluczowa od najmłodszych lat. Rak pęcherza zależy m.in. od zanieczyszczenia środowiska, a ponieważ żyjemy coraz dłużej i jesteśmy bardziej narażeni na kancerogeny, zachorowań będzie przybywać. Bez świadomości społecznej wyniki będą gorsze, bo pacjenci będą trafiać do nas w zbyt zaawansowanych stadiach.

Czy są jakieś potrzeby, które warto byłoby jeszcze zaadresować?

Na pewno wprowadzanie ograniczeń w diagnostyce obrazowej, czyli zmniejszenie dostępności tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego, może negatywnie wpłynąć na skuteczność leczenia. Oczywiście każdy pacjent z podejrzeniem nowotworu powinien mieć założoną kartę DiLO (kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego – przyp. red.), czyli „zieloną kartę”, która teoretycznie ma przyspieszyć wykonywanie wszystkich badań. Trzeba jednak pamiętać, że karta DiLO ma swoje ograniczenia i wiąże się z wymogami czysto administracyjnymi, które w opinii większości środowiska medycznego są zbędne. Rozumiem ideę przyświecającą temu rozwiązaniu i sam szeroko stosuję kartę DiLO, ale w centrach onkologii, gdzie niemal każdy pacjent ją posiada, jej sens maleje. Jeśli mamy stu pacjentów oczekujących na operację i każdy ma zieloną kartę, to w praktyce żaden z nich nie zyskuje pierwszeństwa. W takim systemie karta niewiele zmienia. Warto również pamiętać, że nadzór nad pacjentem już po zakończeniu leczenia odbywa się poza kartą DiLO, a więc poza osobnym strumieniem finansowania z Narodowego Funduszu Zdrowia. Jeśli dojdzie do ograniczenia liczby badań obrazowych, nadzór pooperacyjny stanie się mniej efektywny, co może przełożyć się na pogorszenie ogólnych wyników leczenia.