Genetyka w leczeniu raka piersi. Leki działają, gdy wiemy w co uderzyć
Można żyć mimo raka i życie to może być pełne pasji - dowodzi profil pacjentki, która żyje z rakiem piersi od ponad 10 lat. Jej nadzieją jest nowy lek, którego zastosowanie jest jednak uzależnione od właściwie wykonanych diagnostycznych badań molekularnych.
- Rak piersi może wracać i się rozsiewać, dlatego tak ważne są dokładne badania genetyczne, które pomagają dobrać leczenie
- U połowy chorych kobiet występuje mutacja PIK3CA – sprawia, że nowotwór szybciej rośnie i gorzej reaguje na terapię hormonalną
- Dotychczasowe leki często przestają działać albo dają silne skutki uboczne, więc potrzeba nowych rozwiązań
- Nowy lek – kapiwasertyb – daje nadzieję, bo działa skuteczniej niż wcześniejsze terapie i pozwala pacjentkom żyć dłużej i aktywniej mimo choroby
Guzek wykryty przypadkiem
Wiele kobiet odkłada badania piersi. Podobnie bohaterka profilu „Podróże konne i w głąb siebie – moja walka z rakiem”. W 2014 roku, w czasie intensywnej pracy zawodowej, jej mąż wyczuł guzek pod obojczykiem. Diagnoza: rak piersi z zajętymi węzłami chłonnymi. Leczenie obejmowało chemioterapię, mastektomię, radioterapię i hormonoterapię.
– W 2016 roku tryskałam energią, przewartościowałam życie. Odkryłam pasję do jeździectwa, a kontakt z końmi pomaga mi walczyć i być „tu i teraz” – napisała pacjentka.
Kolejne wznowy choroby
W 2019 roku pojawiła się wznowa, konieczna była kolejna operacja i pół roku doustnej chemioterapii. Trzy lata później podczas badania PET okazało się, że doszło do przerzutów. W 2023 roku rozpoczęto terapię inhibitorami CDK 4/6, czyli cyklibami. Leczenie przynosiło poprawę, ale częste przerwy z powodu neutropenii ograniczały jego skuteczność. W 2024 roku pojawiły się nowe przerzuty, a w marcu 2025 – zmiany w płucach. Wtedy badania genetyczne ujawniły mutacje w genach PIK3CA w komórkach nowotworowych, obecną już w materiale z 2019 roku.
– Nie obawiajcie się brać bloczków po biopsjach i badać je w różnych miejscach – apeluje pacjentka. Ma na myśli badania także w innych laboratoriach, również badania pod kątem genetyki w kolejnych liniach leczenia.
HER2-ujemny i hormonozależny, co to znaczy?
Rak piersi dzieli się na podtypy w zależności od receptorów hormonalnych i obecności białka HER2. U bohaterki wykryto nowotwór HR-dodatni, HER2-ujemny. Ponieważ nie było wyraźnej nadekspresji HER2, leczenie ukierunkowane anty-HER2 choroby nawrotowej nie wchodziło w grę. Pierwszym wyborem była więc hormonoterapia i leki spowalniające podziały komórek. Gdy choroba nawraca, konieczne są badania molekularne w poszukiwaniu nowych „kluczy terapeutycznych”.
Tajemniczy szlak i mutacje
Nawet połowa pacjentek z zaawansowanym hormonozależnym (HR+, HER2-) rakiem piersi ma mutacje w szlaku PI3K/AKT/mTOR.
- Co druga pacjentka chora na hormonozależnego raka piersi ma mutację genu PIK3CA. Więc z założenia jest to bardzo uniwersalne zjawisko w hormonozależnym raku piersi, które warunkuje większą oporność komórek nowotworowych na leczenie hormonalne – wyjaśnia prof. Piotr Wysocki, kierownik Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum oraz Oddziału Klinicznego Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej.
Mutacja w genie PIK3CA to częsta zmiana w szlaku przekazywania sygnału komórkowego, który reguluje wzrost komórek nowotworowych. Gdy jest zaburzona, czyli szlak jest nadmiernie aktywny, komórka nowotworowa może dynamicznie rosnąć i mnożyć się pomimo leczenia. Identyfikacja mutacji umożliwia zastosowanie konkretnych terapii celowanych. Dlatego ważne jest, by każda pacjentka z zaawansowanym nowotworem miała oznaczoną tę mutację, najlepiej w momencie wykrycia zaawansowanej choroby, a najpóźniej podczas leczenia inhibitorami CDK 4/6 (cyklibami).
- Zgodnie z zaleceniami uważa się, że ta diagnostyka powinna być robiona u wszystkich chorych na hormonozależnego raka piersi na etapie rozsiewu choroby, gdzie jest podejmowana decyzja o charakterze leczenia pierwszej linii. Wynika to z tego, że raki z tą mutacją zachowują się bardziej agresywnie i są bardziej hormonooporne, a wiedza na temat tej mutacji pozwala lepiej planować leczenie onkologiczne – dodaje prof. Wysocki.
Po co oznaczać mutację PIK3CA?
Mutacja w genie PIK3CA dotyczy jednego z elementów przekazywania sygnałów wewnątrz komórki nowotworowej.
- Taki uszkodzony szlak sygnałowy sprawia, że komórki nowotworowe zachowują się bardziej agresywnie – szybciej się dzielą i rosną. Jeśli kinaza PIK3CA jest zmutowana, szlak sygnałowy pozostaje stale aktywny i nieustannie pobudza komórkę do dalszego rozwoju oraz przerzutowania – wyjaśnia prof. Wysocki.
- Gdy odkryto rolę tej kinazy, najpierw próbowano stworzyć leki, które blokowały ją bezpośrednio. Okazało się jednak, że ten szlak, który pobudza PIK3CA działa jak wezbrana rzeka (PIK3/AKT/mTOR), do której wpływa wiele mniejszych dopływów. Mutacja PIK3CA to tylko jeden z takich dopływów - ważny, ale stanowiący tylko pewną objętość ogólnego nurtu rzeki odżywiającej nowotwór. Tym samym, zablokowanie samej kinazy PIK3CA nie zawsze pozwala na pełną kontrolę choroby nowotworowej – mówi onkolog.
W tym samym szlaku sygnałowym obserwujemy także mutacje w genach AKT i PTEN, które nie zawsze obecne są już na początkowym etapie choroby. Mogą pojawić się dopiero w trakcie lub po kolejnej linii leczenia choroby zaawansowanej. Dlatego badania te powinno wykonać się z materiału z przerzutu, tzw. „rebiopsji” lub z wolnokrążącego DNA nowotworowego, tzw. „płynnej biopsji”.
Jak się leczy chorych z zaawansowanym rakiem piersi?
Leczenie pacjentów dotkniętych rakiem piersi w pierwszej linii opiera się dziś na terapii hormonalnej z inhibitorem CDK4/6. Zwykle dobrze działa, ale z czasem nowotwór się uodparnia i pacjentki muszą przejść do kolejnego etapu – trudniejszego, często z mniejszym potencjałem terapeutycznym. Dlatego tak ważne jest szukanie nowych rozwiązań, zwłaszcza dla kobiet, które wciąż mogą korzystać z terapii hormonalnej, ale choroba szybko postępuje (w przeciągu do ok. 6 miesięcy). Obecnie jedyną opcją celowaną w drugiej linii jest alpelisib z fulwestrantem, przeznaczony wyłącznie dla pacjentek po menopauzie z mutacją w genie PIK3CA. To ogranicza grupę chorych, a dodatkowo lek wiąże się z dużym ryzykiem ciężkich działań ubocznych, głównie metabolicznych (np. hiperglikemia, czyli wysoki poziom cukru), co wymaga ścisłej kontroli i jednoczesnej opieki diabetologa. Jeszcze gorzej wygląda sytuacja kobiet z mutacją w genie AKT1 lub PTEN (kolejnych elementów sygnałowych stanowiących dopływy „rzeki” PIK3CA/AKT/mTOR) – nie mają żadnej terapii celowanej, tylko standardowe leczenie systemowe. To tworzy poważną lukę terapeutyczną i sprawia, że ich potrzeby pozostają niezaspokojone.
Nowy lek daje nadzieję
Sytuację zmienia nowy lek kapiwasertyb.
- Kapiwasertyb działa inaczej niż dotychczasowe leki blokujące kinazę. On blokuje sygnał dalej, w głównym nurcie tej „rzeki”. Dzięki temu odcina zarówno wpływ mutacji PIK3CA, jak i innych źródeł pobudzających komórkę nowotworową (PTEN, AKT). W efekcie komórka zostaje skuteczniej zahamowana, a to przekłada się na wydłużenie życia chorych – mówi prof. Piotr Wysocki.
Lek stosuje się w cyklu: cztery dni terapii, trzy dni przerwy, co pozwala organizmowi na regenerację. Na początku terapii niezbędne są regularne pomiary poziomu glukozy we krwi, gdyż jednym z działań niepożądanych może być hiperglikemia.
- Muszę więc dbać o dietę i badać kilka razy dziennie poziom cukru glukometrem – relacjonuje autorka bloga.
Podczas leczenia mogą pojawić się także biegunki i zaburzenia koncentracji (to niestety objaw typowy dla każdego leczenia onkologicznego). Jednak, jak pokazuje przykład pacjentek, które przyjmują leczenie, można nauczyć się planować dzień zgodnie z reakcją organizmu – cytowana przez nas autorka bloga, jeśli po porannej dawce czuła osłabienie, zostawała w domu. W lepsze dni pracowała i pomagała w stajni.
Jak wygląda diagnostyka w kierunku mutacji w genach PIK3CA/AKT/PTEN?
Zapytaliśmy Ministerstwo Zdrowia, jak wygląda diagnostyka zaawansowanego raka piersi i czy uwzględnia się w niej mutację PIK3CA.
- O etapach procesu diagnostyczno-terapeutycznego każdorazowo decyduje lekarz – w zależności od stanu zdrowia pacjentki - odpowiedziało ministerstwo.
- W przypadku raka piersi, badania genetyczne, w tym z wykorzystaniem technik molekularnych, mogą być wykonane z materiału świeżego (np. krwi) lub archiwalnego (bloczek histopatologiczny). Od rodzaju nowotworu zależy jak materiał musi zostać zbadany. Zatem jeżeli lekarz stwierdzi konieczności wykonania badań w kierunku mutacji PIK3CA czy AKT1 i PTEN, w celu dobrania optymalnego schematu leczenia, może takie badanie zlecić. W przypadku badania materiału archiwalnego badania genetyczne nie wymagają dodatkowego udziału pacjenta – napisało biuro prasowe MZ.
- Badanie w kierunku mutacji PIK3CA powinno być wykonane u każdej pacjentki z hormonozależnym rakiem piersi w momencie, gdy choroba się rozsiewa i trzeba wybrać leczenie pierwszej linii. To ważne, ponieważ nowotwory z tą mutacją rosną szybciej i gorzej reagują na hormonoterapię - zaznacza prof. Wysocki.
- Jeśli mutacji nie ma, można zacząć leczenie od samej hormonoterapii, stanowiącą najmniej toksyczną formę leczenia systemowego. Leki z grupy cyklibów dołącza się dopiero później, bo wcześniejsze ich podanie nie poprawia przeżycia, a tylko naraża pacjentki na dłuższe działanie toksyczne. Natomiast jeśli mutacja jest obecna, cykliby powinny być włączone od razu, a w dalszych etapach stosuje się dodatkowe leki skierowane bezpośrednio przeciwko tej mutacji (np. kapiwasertyb) – wyjaśnia prof. Wysocki.
Życie z nadzieją
Od maja 2025 roku bohaterka naszej opowieści przyjmuje kapiwasertyb z fulwestrantem. Żyje z przerzutami, ale ma dostęp do terapii celowanej, która działa w miejscach głównych zmian chorobowych. Może pracować, co jest dla niej, podobnie jak dla wielu chorych po prostu odskocznią w chorobie.
– Rak to nie koniec – mówi. – Zmienia życie i uczy reagować szybko.
- Sto lat temu na cukrzycę typu 1 umierało się w ciągu pół roku od diagnozy, dzisiaj tacy chorzy żyją tak długo jak osoby zdrowe. Mamy nadzieję, że obserwowany postęp medycyny u chorych z nieuleczalnym (rozsianym) procesem nowotworowym, czyli z chorobą przewlekłą również będziemy mogli leczyć tak samo długo jak chorych na cukrzycę - konkluduje prof. Wysocki.
