Krew w moczu. Prof. Piotr Chłosta: Nawet jeden raz to sygnał, żeby pójść się zbadać

• Nawet pojedynczy epizod krwi w moczu wymaga pilnej wizyty u lekarza – brak bólu i ustąpienie krwawienia nie oznaczają, że wszystko wróciło do normy
• Częste infekcje pęcherza oraz brak poprawy po antybiotykach wymagają wizyty u urologa – mogą zwiastować agresywnego raka pęcherza
• Wczesne wykrycie raka pęcherza pozwala usunąć guz bez cięcia, istnieje wiele metod leczenia. Natomiast zbyt późna diagnoza niesie ryzyko utraty własnego narządu

Nawet raz to sygnał, by się zbadać

Pacjenci.pl: Dlaczego nawet jednorazowe pojawienie się krwi w moczu powinno skłonić pacjenta do wizyty u lekarza? 

Prof. Piotr Chłosta, urolog, Katedra i Klinika Urologii UJ CM, Szpital Uniwersytecki w Krakowie: W raku pęcherza krwawienie bardzo często pojawia się raz albo kilka razy, a potem samo ustępuje. Guz w pęcherzu jest delikatny i dobrze ukrwiony, więc krwawi epizodycznie, zwykle bez żadnego bólu. 

Pacjent widzi czerwony mocz, przestraszy się, a dwa dni później wszystko „wraca do normy” – i uznaje, że problemu nie ma.

 Tymczasem to, że krwawienie ustało, nic nie mówi o tym, czy guz zniknął. Nie zniknął. Widoczny gołym okiem krwiomocz u dorosłego, szczególnie po 40. roku życia i u osoby palącej, w kilku do kilkunastu procent przypadków okazuje się objawem nowotworu układu moczowego – najczęściej właśnie pęcherza. To zbyt wysoki odsetek, żeby czekać, czy się powtórzy. Moja zasada jest prosta: jeden epizod krwi w moczu to jedna wizyta u lekarza, najlepiej w ciągu kilku dni.

Do jakiego lekarza należy pójść, do lekarza POZ czy od razu do urologa?

Najszybciej do lekarza rodzinnego i nie ma w tym nic złego, bo w ramach NFZ do urologa potrzebne jest skierowanie. Lekarz POZ zleci podstawowe badania, wykluczy infekcję i powinien wystawić skierowanie do urologa, a przy uzasadnionym podejrzeniu nowotworu – kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego (DiLO), która przyspiesza ścieżkę. Jeśli ktoś ma możliwość, może od razu udać się do urologa. Najważniejsze, żeby krwiomocz nie zakończył się na antybiotyku „na zapalenie” bez dalszej diagnostyki. Docelowo każdy pacjent z widocznym krwiomoczem powinien mieć wykonane przez urologa USG i cystoskopię.

Nie można wszystkiego zrzucać na infekcję pęcherza

Czy częste infekcje pęcherza, które nie reagują na leczenie, również powinny zapalić nam czerwoną lampkę i skłonić do konsultacji z urologiem?

Zdecydowanie tak. Są tu dwie sytuacje, na które jestem szczególnie wyczulony. Pierwsza to mężczyzna z „zapaleniem pęcherza”. 

U panów, ze względu na budowę anatomiczną, czyli długą cewkę moczową, infekcje dolnych dróg moczowych zdarzają się rzadko. Jeśli się pojawiają, zawsze szukamy przyczyny: przeszkody w odpływie moczu przy powiększonej prostacie, kamicy, zalegania moczu, a także nowotworu. 

Każda infekcja u mężczyzny wymaga diagnostyki urologicznej. Druga sytuacja to objawy, które wyglądają jak zapalenie, ale nim nie są: częste oddawanie moczu, parcie, pieczenie, ból podbrzusza – przy jałowym posiewie moczu albo bez poprawy po kolejnych antybiotykach. Tak może się manifestować rak płaski in situ pęcherza, czyli płaska, niewidoczna w USG, ale bardzo agresywna postać nowotworu. U kobiet takie objawy zbyt często latami leczy się „na infekcję”, co jest jedną z przyczyn późniejszego rozpoznawania raka pęcherza u pań. Czerwona lampka powinna się zapalić, gdy: infekcje nawracają (dwie w pół roku lub trzy w roku), objawy nie ustępują mimo leczenia, posiew jest ujemny mimo dolegliwości, infekcji towarzyszy krew w moczu albo dotyczy ona mężczyzny lub osoby palącej. Wtedy - do urologa.

Badania w diagnozie raka pęcherza

Czy zanim pójdziemy do lekarza z krwią w moczu, należy zrobić jakieś badania dla pewności?

Warto, niemniej nie trzeba obligatoryjnie. I proszę nie odkładać wizyty w oczekiwaniu na wyniki. Lekarz zleci dokładnie to, czego potrzeba. Jeśli jednak ktoś chce przyjść przygotowany, to rozsądnym, tanim „pakietem startowym” jest:

• badanie ogólne moczu z osadem – potwierdzi, że to rzeczywiście krew, a nie np. barwnik z buraków czy leków

• posiew moczu – pozwala wykluczyć lub potwierdzić infekcję

• kreatynina we krwi (ocena pracy nerek) i morfologia

• USG układu moczowego – pokaże nerki, większe guzy pęcherza, kamienie, prostatę.

Bardzo przydatne jest też zdjęcie moczu telefonem, gdy krwiomocz wystąpił – mówi nam o jego nasileniu, a pacjenci często źle oceniają barwę z pamięci. 

Muszę jednak przestrzec przed fałszywym spokojem. Prawidłowy wynik badania moczu wykonanego kilka dni po epizodzie krwawienia niczego nie wyklucza, bo krwawienie mogło ustąpić. 

Podobnie prawidłowe USG nie wyklucza raka – małe i płaskie zmiany w pęcherzu są w nim niewidoczne. Rozstrzygające badanie to cystoskopia, czyli obejrzenie pęcherza od środka. 

Jak się ją robi?

Dziś wykonujemy ją cienkim, giętkim endoskopem, w znieczuleniu miejscowym żelem, w kilka minut. U części pacjentów uzupełniamy diagnostykę tomografią komputerową z fazą wydalniczą (urografią TK), żeby ocenić także nerki i moczowody.

O czym świadczy krew w moczu?

Co właściwie oznacza krew w moczu?

Krwiomocz to objaw, a nie choroba – sygnał, że gdzieś na drodze od nerki do ujścia cewki moczowej dochodzi do krwawienia. Rozróżniamy krwiomocz widoczny gołym okiem, gdy mocz jest różowy, czerwony, brunatny albo zawiera skrzepy, i krwiomocz mikroskopowy, wykrywany tylko w badaniu laboratoryjnym. Już niewielka ilość krwi, rzędu mililitra na litr moczu, wystarcza, by zmienić jego kolor.

Przyczyn może być wiele:

• nowotwory – pęcherza moczowego, nerki, miedniczki nerkowej i moczowodu, rzadziej prostaty

• kamica moczowa – wtedy krwiomoczowi zwykle towarzyszy silny, kolkowy ból

• infekcje dróg moczowych, zwykle z pieczeniem i częstomoczem

• łagodny rozrost prostaty – poszerzone naczynia na jej powierzchni mogą krwawić

• choroby kłębuszków nerkowych – często mocz ciemny, „herbaciany”, z białkomoczem

• urazy, w tym po intensywnym wysiłku (np. biegu długodystansowym), oraz zabiegi na drogach moczowych.

Czy jakieś leki mogą spowodować, że we krwi pojawi się krew?

Często słyszę: „biorę leki na rozrzedzenie krwi, więc to od nich”. Leki przeciwkrzepliwe mogą nasilić krwawienie, ale zwykle nie są jego przyczyną – raczej „odsłaniają” chorobę, która i tak jest obecna. Pacjent na takich lekach z krwiomoczem wymaga pełnej diagnostyki, tak samo jak każdy inny. Istnieje też „fałszywy krwiomocz”: czerwone zabarwienie po burakach, jeżynach, niektórych lekach (np. ryfampicynie czy fenazopirydynie), przy rozpadzie mięśni albo domieszka krwi menstruacyjnej u kobiet. Odróżnienie tego to wyłącznie zadanie lekarza i jednego prostego badania moczu – nie pacjenta, który próbuje uspokoić sam siebie.

Tak się leczy raka pęcherza

Czy jeśli lekarz zdiagnozuje raka pęcherza, mamy jakieś opcje leczenia?

Tak, i to wiele – a dobór zależy przede wszystkim od tego, czy nowotwór nacieka mięśniową ścianę pęcherza. 

W ok. trzech czwartych przypadków rozpoznajemy raka nienaciekającego mięśniówki. Leczymy go endoskopowo, przez cewkę moczową, bez cięcia: zabieg nazywa się przezcewkową elektroresekcją guza (TURBT). Następnie, w zależności od ryzyka nawrotu, podajemy do pęcherza jednorazowy wlew chemioterapii albo serię wlewów szczepionki BCG, która mobilizuje układ odpornościowy do niszczenia komórek nowotworowych. Pacjent zachowuje własny pęcherz, a rokowanie jest bardzo dobre, choć wymaga on regularnych kontroli cystoskopowych, bo ten nowotwór lubi wracać. 

Gdy guz nacieka mięśniówkę, standardem jest chemioterapia z cisplatyną przed operacją, a następnie radykalne usunięcie pęcherza z węzłami chłonnymi. Coraz częściej z użyciem robota chirurgicznego. Mocz odprowadzamy albo przez urostomię na skórze brzucha, albo do nowego pęcherza zbudowanego z fragmentu jelita, dzięki któremu pacjent oddaje mocz w naturalny sposób. U wybranych chorych możliwe jest leczenie z zachowaniem pęcherza: dokładna resekcja endoskopowa połączona z radio- i chemioterapią. Po cystektomii u części chorych z wysokim ryzykiem nawrotu stosujemy uzupełniająco immunoterapię niwolumabem. W chorobie zaawansowanej i przerzutowej w Polsce działa program lekowy NFZ dla raka urotelialnego. Obejmuje on niwolumab w skojarzeniu z chemioterapią w pierwszej linii – od października 2026 r. z możliwością zamiany cisplatyny na karboplatynę przy jej nietolerancji – oraz awelumab jako leczenie podtrzymujące po chemioterapii. W kolejnych liniach dostępne są pembrolizumab, enfortumab wedotyny, a u chorych ze zmianami w genie FGFR3 – erdafitynib. Największą luką pozostaje brak refundacji połączenia enfortumabu wedotyny z pembrolizumabem w pierwszej linii, które w badaniach niemal podwoiło przeżycie i jest dziś preferowanym standardem w zaleceniach europejskich.

Co jest dziś najtrudniejsze w leczeniu raka pęcherza?

Gdybym miał wskazać jedną rzecz – czas. Najtrudniejsze jest to, że zbyt wielu chorych trafia do nas, gdy guz już nacieka mięsień albo dał przerzuty. Wtedy z choroby, którą wyleczylibyśmy kilkunastominutowym zabiegiem endoskopowym, robi się choroba wymagająca chemioterapii, rozległej operacji i niosąca realne zagrożenie życia. Druga trudność to nawrotowość. U ponad połowy chorych z rakiem nienaciekającym nowotwór powraca, dlatego kontrole cystoskopowe trwają latami. To obciążenie dla pacjenta i dla systemu – rak pęcherza należy do najdroższych nowotworów w przeliczeniu na jednego chorego. Problemem bywa też dostępność szczepionki BCG, której okresowo brakuje na całym świecie, a dla chorych, u których BCG przestaje działać, wybór dalszych metod oszczędzających pęcherz jest w Polsce wciąż ograniczony. Trzecia rzecz to sam pacjent. Typowy chory ma ok. 70 lat, choroby serca, płuc, cukrzycę, upośledzoną pracę nerek – często po latach palenia. Mniej więcej połowa nie kwalifikuje się do chemioterapii cisplatyną, a radykalna cystektomia to jedna z najbardziej wymagających operacji w urologii, z istotnym odsetkiem powikłań. Dlatego tak ważne jest, by takich chorych operowały ośrodki z dużym doświadczeniem i by leczenie planował zespół wielodyscyplinarny: urolog, onkolog kliniczny i radioterapeuta. I wreszcie – dostęp do nowoczesnych leków w pierwszej linii leczenia choroby przerzutowej. Wiemy, co działa najlepiej, ale nie zawsze możemy to zaproponować w ramach refundacji.

Rak pęcherza wykrywany jest zbyt późno

Co w dzisiejszych czasach, gdy informacje są na wyciągnięcie ręki, sprawia, że rak pęcherza jest najczęściej wykrywany na późnym etapie?

Paradoks polega na tym, że informacji jest dużo, ale o raku pęcherza – bardzo mało. O raku piersi, prostaty czy jelita grubego słyszymy w kampaniach co roku. Rak pęcherza, mimo że w Polsce co roku rozpoznaje się go u ponad 7 tysięcy osób, a blisko 4 tysiące umierają, pozostaje nowotworem „cichym” w debacie publicznej. Wiele osób nie wie, że w ogóle istnieje związek między paleniem papierosów a pęcherzem. Do tego dochodzi natura objawu: bezbolesny krwiomocz, który mija sam. Brak bólu usypia czujność – wielu pacjentów mówi mi: „przecież nic mnie nie bolało”. A internet, zamiast pomóc, często szkodzi: chory wpisuje objawy w wyszukiwarkę, trafia na informacje o zapaleniu pęcherza czy burakach i znajduje sobie wygodne, uspokajające wyjaśnienie. Są też przyczyny po stronie systemu i nas, lekarzy: leczenie krwiomoczu antybiotykiem bez dalszej diagnostyki, szczególnie u kobiet, długie kolejki do urologa i do cystoskopii. Oraz bariera psychologiczna – wstyd, lęk przed badaniem „w intymnych miejscach”, mit, że cystoskopia jest bolesna. 

Jak próbuje pan dotrzeć do pacjentów z informacjami?

Właśnie z tego powodu od 2015 r. organizujemy w Krakowie Festiwal KultURO. 

Uznaliśmy, że o urologii trzeba mówić tam, gdzie są ludzie – na koncertach, wystawach, w mediach – a nie tylko w gabinetach i na kongresach. Gramy rockowe koncerty z udziałem wybitnych artystów,  a jednocześnie otwieramy szpitale na konsultacje bez skierowania. Traktuję festiwal kultURO jak narzędzie medyczne, inne niż USG i inne niż cystoskop.  Nie usuwa ono guza, ale skraca drogę od pierwszego objawu do rozpoznania. 

W tegorocznej, 12. edycji pod hasłem „Wiedza leczy” znowu widzieliśmy, ile osób przychodzi „przy okazji” – i jak często okazuje się, że ta okazja była ostatnim dobrym momentem.

Palenie zwiększa ryzyko raka pęcherza

Pacjent, u którego zostaje wykryty rak pęcherza, zadaje sobie pytanie: dlaczego go mam? Kto jest najbardziej narażony na ten nowotwór?

To bardzo ludzkie pytanie i zawsze staram się na nie odpowiedzieć uczciwie, bez szukania winnych. Rak pęcherza jest w dużej mierze nowotworem środowiskowym – powstaje, bo nabłonek pęcherza przez lata styka się z substancjami rakotwórczymi wydalanymi z moczem. Pęcherz jest swego rodzaju „zbiornikiem”, w którym te związki zalegają godzinami.

Najbardziej narażeni są:

• palacze i byli palacze – papierosy odpowiadają za ok. połowę zachorowań u mężczyzn, ryzyko jest 3–4 razy wyższe niż u niepalących i spada powoli, przez ok. 20 lat po rzuceniu

• osoby narażone zawodowo na aminy aromatyczne i węglowodory aromatyczne – przemysł chemiczny, gumowy, farbiarski, hutnictwo aluminium, koksownie, lakiernicy, malarze, mechanicy, kierowcy zawodowi, a historycznie także fryzjerzy

• osoby po 60. roku życia – ryzyko rośnie z wiekiem

• pacjenci po radioterapii w obrębie miednicy (np. z powodu raka prostaty czy szyjki macicy) oraz po leczeniu cyklofosfamidem

• osoby z przewlekłymi stanami zapalnymi pęcherza, długotrwale cewnikowane, z kamicą pęcherza

• osoby pijące wodę z wysoką zawartością arsenu, a w niektórych regionach świata – chorujący na schistosomatozę

• osoby z obciążeniem rodzinnym, w tym z zespołem Lyncha.

Muszę jednak dodać jedno: nawet jedna trzecia chorych nie ma żadnego oczywistego czynnika ryzyka. Rak to także przypadkowe błędy w podziałach komórek. Dlatego zawsze mówię pacjentowi: nie traćmy energii na pytanie „dlaczego ja”, skupmy się na tym, co możemy zrobić teraz. A jedną z najważniejszych rzeczy jest rzucenie palenia – także po diagnozie, bo zmniejsza ryzyko nawrotu i poprawia wyniki leczenia.

Częściej chorują mężczyźni

Czy rak pęcherza jest sprawiedliwy dla płci? Która płeć choruje częściej i dlaczego? Czy decydują o tym względy biologiczne, czy styl życia?

Nie jest sprawiedliwy – i to w obie strony. Mężczyźni chorują znacznie częściej: według Krajowego Rejestru Nowotworów w 2023 r. rozpoznano go u 5 398 mężczyzn i 1 841 kobiet, a po uwzględnieniu różnic wiekowych zachorowalność u panów jest blisko czterokrotnie wyższa. 

U mężczyzn to piąty najczęstszy nowotwór złośliwy. Decyduje głównie styl życia i ekspozycja. Mężczyźni przez dziesięciolecia palili częściej i więcej, a rak pęcherza jest rachunkiem odroczonym o 20-30 lat. Częściej też pracowali w zawodach narażonych na kontakt z kancerogenami. Widzimy to w danych: wraz ze wzrostem odsetka palących kobiet różnica między płciami w wielu krajach się zmniejsza.

Ale biologia także ma znaczenie. Badania wskazują, że receptor androgenowy, czyli receptor męskich hormonów płciowych, może sprzyjać rozwojowi raka urotelialnego, podczas gdy estrogeny wydają się działać ochronnie. Różnimy się także sprawnością enzymów wątrobowych, które unieszkodliwiają związki rakotwórcze, a u mężczyzn z powiększoną prostatą mocz dłużej zalega w pęcherzu. Najprawdopodobniej to suma obu czynników: styl życia dostarcza kancerogenów, a biologia decyduje, jak podatny jest na nie organizm. Niesprawiedliwość działa jednak także w drugą stronę. 

Kobiety chorują rzadziej, ale są diagnozowane później i w bardziej zaawansowanym stadium, a ich rokowanie bywa gorsze. 

Krwiomocz u kobiety zbyt często przypisuje się infekcji albo miesiączce i leczy się go antybiotykiem przez miesiące. Dlatego apeluję do pań i do lekarzy: krwiomocz u kobiety, zwłaszcza palącej i po 50. roku życia, wymaga takiej samej diagnostyki urologicznej jak u mężczyzny.