Prof. Rydzewska: w nieswoistych chorobach zapalnych jelit celem leczenia jest długa remisja i wygojenie błony śluzowej
Na nieswoiste choroby zapalne jelit, czyli m.in. chorobę Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choruje dziś ponad 7 mln osób na świecie, a w Polsce około 150 tys. Choć to schorzenia przewlekłe, przebiegające z naprzemiennymi okresami zaostrzeń i remisji, coraz wyraźniej zmianie ulega sposób patrzenia na cele terapeutyczne. Lekarze nie koncentrują się już wyłącznie na łagodzeniu objawów, lecz przede wszystkim na możliwie jak najdłuższej remisji oraz na doprowadzeniu do wygojenia błony śluzowej jelit. To właśnie wygojone, a nie jedynie „uspokojone” jelito stanowi dziś klucz do zapobiegania powikłaniom, takim jak zwężenia, przetoki czy zwiększone ryzyko rozwoju raka jelita grubego.
- Współczesne leczenie nieswoistych chorób zapalnych jelit (NChZJ) celuje w strategię "Treat-to-Target", gdzie priorytetem jest ustąpienie objawów i pełne wygojenie błony śluzowej jelita (remisja endoskopowa), co chroni przed groźnymi powikłaniami i rakiem
- Diagnostyka NChZJ w Polsce jest wciąż zbyt wolna (średnio 3,5 roku opóźnienia), co często wynika z mylenia objawów z hemoroidami oraz braku refundacji prostego badania poziomu kalprotektyny w kale, które mogłoby szybciej wskazać stan zapalny
- Kluczem do skutecznej terapii jest kompleksowe podejście, obejmujące nowoczesne leczenie biologiczne (dostępne jednak tylko dla 10% chorych), współpracę wielu specjalistów (gastroenterologa, reumatologa, dermatologa) oraz odpowiednią dietę, opartą na nieprzetworzonej żywności
Remisja tak, ale wygojenie śluzówki jest najważniejsze
– W leczeniu interesuje nas długoterminowa remisja, nie tylko kliniczna, ale przede wszystkim endoskopowa. Chcemy doprowadzić do wygojenia błony śluzowej, ponieważ to właśnie dobry stan śluzówki chroni pacjenta przed powikłaniami i zmniejsza ryzyko raka jelita - podkreśla prof. Grażyna Rydzewska, kierownik Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA w Warszawie.
Jak dodaje, ryzyko nowotworu u pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit wzrasta o około jedną czwartą i jest ściśle związane z czasem trwania aktywnego stanu zapalnego. To właśnie dlatego współczesne leczenie opiera się na strategii Treat-to-Target, której celem jest nie tylko poprawa samopoczucia, lecz osiągnięcie potwierdzonej w badaniach endoskopowych remisji oraz uzyskanie prawidłowego wyniku kalprotektyny.
Trzy i pół roku do diagnozy, to polska średnia
Wyzwaniem w nieswoistych chorobach zapalnych jelit, czyli m.in. wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego lub chorobie Leśniowskiego-Crohna pozostaje zbyt długi czas oczekiwania na diagnozę. W skali globalnej pacjenci czekają średnio pięć lat, w Polsce natomiast, jak zauważa prof. Rydzewska, opóźnienie diagnostyczne w chorobie Leśniowskiego-Crohna wynosi przeciętnie trzy i pół roku. To, że nasza diagnostyka jest nieco szybsza niż światowa nie powinno wprawiać nas w dobry nastrój, bowiem to nadal jest za długi czas oczekiwania na rozpoznanie. Doskonale ilustruje to historia Piotra Wójcika, pacjenta chorującego na chorobę Leśniowskiego-Crohna, który przez wiele miesięcy odwiedzał kolejne gabinety lekarskie i otrzymywał błędną diagnozę hemoroidów.
– Pierwsze objawy pojawiły się nie wiadomo kiedy. Pojawiała się krew w stolcu, ale ją ignorowałem. Do lekarza poszedłem dopiero wtedy, kiedy wystąpiły krwawe biegunki i silny ból w okolicy odbytu – wspomina Piotr Wójcik.
Lekarz rodzinny uznał, że to hemoroidy i zalecił preparaty z kwasem hialuronowym oraz leki dostępne bez recepty. Objawy jednak nie ustępowały, a stan chorego stopniowo się pogarszał.
– Miałem kłopoty z jedzeniem. Po kilku kęsach nie byłem już w stanie nic więcej przełknąć. Zacząłem tracić na wadze, choć sam długo tego nie dostrzegałem. Dopiero gdy bolało tak, że nie mogłem zgiąć nogi i się ubrać, pojechałem na SOR w Kielcach, gdzie mieszkałem. Tam po raz kolejny usłyszałem, że mam hemoroidy, choć lekarz zauważył niepokojący naciek i skierował mnie do pilnej operacji – wspomina Piotr Wójcik.
Nareszcie diagnoza. Przypadkiem
Gdy rana po zabiegu nie chciała się prawidłowo goić i zaczęła ropieć, a dolegliwości nasilały się, Piotr Wójcik ponownie zgłosił się po pomoc. Dopiero chirurg w szpitalu, tym razem w Końskich zasugerował, że może chodzić o chorobę Leśniowskiego-Crohna, i skierował pacjenta na dalszą diagnostykę. Od pierwszej wizyty, na której padło podejrzenie hemoroidów, do momentu postawienia właściwej diagnozy minęło półtora roku, choć jak przyznaje sam pacjent, objawy pojawiały się już rok czy dwa wcześniej.
Wstyd to codzienność
Pacjenci chorujący na nieswoiste zapalenia jelit często mówią o wstydzie, jaki towarzyszy objawom. Odbijanie, bóle brzucha, nawracające biegunki, często krwawe, do tego złe samopoczucie - to ich codzienność. Piotr Wójcik przypomina, jak wielkim wstydem były dla niego objawy, które miały być tylko objawem hemoroidów, a wiązały się z tym, że rana po wycięciu zmiany w okolicy odbytu ropiała. Biegunki nie poprawiały sytuacji. Choroba zostawiona bez leczenia siała spustoszenie nie tylko w jelicie, ale i w życiu pacjenta.
– Pracowałem wtedy w aptece, zanim zostałem dziennikarzem. Musiałem dość często chodzić do toalety, a było to bardzo krępujące. Toaleta znajdowała się naprzeciwko gabinetu szefa i nie była wyciszona. Takie drobiazgi bardzo utrudniają normalne funkcjonowanie – dodaje Piotr Wójcik.
Proste badanie kalprotektyny może uratować zdrowie
Zdaniem prof. Rydzewskiej takie historie to codzienność, zwłaszcza przed prawidłowo postawioną diagnozą.
- W Klinice MSWiA w Warszawie stworzono specjalny oddział dla pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, ponieważ odsetek błędnych diagnoz wciąż jest bardzo wysoki. Jednym z powodów jest fakt, że proste, nieinwazyjne badanie kału na kalprotektynę ciągle nie jest refundowane. Tymczasem mogłoby być pierwszym szybkim wskazaniem, że dolegliwości nie wynikają z chorób czynnościowych czy hemoroidów, lecz mogą być wynikiem stanu zapalnego – wyjaśnia prof. Rydzewska. - Badanie kosztuje w klinice MSWiA 35 zł, natomiast prywatnie wielokrotnie więcej – nawet 200 zł.
Jak podkreśla ekspertka, diagnostyka NChZJ zawsze jest wieloetapowa i złożona, a kolonoskopia nie zawsze daje odpowiedź, szczególnie w przypadku zmian zlokalizowanych w jelicie cienkim. W takich sytuacjach standardem staje się m.in. endoskopia kapsułkowa, dostępna przede wszystkim w wyspecjalizowanych ośrodkach.
Choroba jelit w duecie
Jak podkreśla ekspertka, nieswoiste choroby zapalne jelit rzadko występują w izolacji. Bardzo często towarzyszą im inne choroby autoimmunologiczne, takie jak astma, łuszczyca, zapalenia stawów czy choroby tarczycy. U około jednej czwartej pacjentów objawy tych schorzeń pojawiają się jeszcze przed wystąpieniem symptomów jelitowych. To kolejny argument za tym, by opieka nad pacjentami była kompleksowa i by w ośrodkach gastroenterologicznych pracowali specjaliści różnych dziedzin.
– Chcemy tworzyć ośrodki, w których pacjent będzie miał dostęp do gastroenterologa, reumatologa i dermatologa, bo te choroby często idą w parze – zaznacza prof. Rydzewska.
Jeśli chodzi o leczenie, współczesna medycyna dysponuje pełnym wachlarzem możliwości: od terapii sterydowych, przez leczenie biologiczne, aż po nowoczesne leki podawane w formie tabletek, które można stosować nawet w ciężkim rzucie zapalenia jelita grubego.
- Terapia jest dziś coraz bardziej spersonalizowana. Inaczej leczy się kobietę w ciąży, inaczej osobę starszą, a jeszcze inaczej młodego mężczyznę. Lekarz bierze pod uwagę preferencje pacjenta i jego współistniejące choroby. Jednak mimo postępu dostęp do terapii biologicznych w Polsce jest ograniczony. Z programów lekowych korzysta jedynie około 10 procent pacjentów, co jest wynikiem zdecydowanie niewystarczającym – ocenia prof. Rydzewska.
Wskazuje, że problemem są opóźnienia w finansowaniu programów przez płatnika, które zniechęcają niektóre szpitale do udziału w nich. Tymczasem dostęp do nowoczesnego leczenia nie tylko poprawia jakość życia chorych, lecz także zmniejsza liczbę zwolnień lekarskich i generuje oszczędności odczuwalne dla systemu.
Dieta jako terapia
Coraz większą rolę w terapii nieswoistych chorób zapalnych jelit odgrywa dieta. W okresie remisji najbardziej polecana jest dieta śródziemnomorska, oparta na nieprzetworzonej żywności i sposobie żywienia sprzed tzw. westernizacji stylu życia.
- To ta dieta z lat 50. ubiegłego wieku, oparta na nieprzetworzonych świeżych produktach – precyzuje prof. Rydzewska.
U części pacjentów bardzo dobre efekty daje również tzw. dieta CDED, czyli specjalistyczna dieta eliminacyjna, wprowadzana na wczesnym etapie choroby i porównywalna skutecznością do leczenia steroidami. Jest jednak bardzo restrykcyjna, dlatego wielu chorych porzuca ją, gdy tylko zauważy pierwsze efekty terapii.
– Ludzie chcą normalnie jeść. I to zrozumiałe. Ale żywność wysokoprzetworzona przyczynia się do rozwoju chorób autoimmunologicznych, co dobrze widać na przykładzie Azji, gdzie choroba Leśniowskiego-Crohna pojawiła się dopiero wraz z przejęciem zachodniego stylu życia – wyjaśnia prof. Rydzewska.
Na razie jest ewolucja, czekamy na rewolucję
Choć lekarze coraz lepiej radzą sobie z leczeniem pacjentów z chorobami zapalnymi jelit, przyszłość medycyny, jak podkreśla prof. Rydzewska, leży w prewencji. Prawdziwą rewolucją będzie możliwość identyfikacji osób zagrożonych chorobą jeszcze przed pojawieniem się pierwszych objawów i wdrożenie działań zapobiegawczych. Dziś jednak podstawą pozostaje skuteczne, jak najwcześniejsze leczenie ukierunkowane na pełną remisję i wygojenie błony śluzowej.
– Jeśli pacjent jest dobrze prowadzony, remisja może trwać wiele lat. Dlatego z tak wielką nadzieją patrzymy na nowe cząsteczki i staramy się jak najszerzej udostępniać leczenie. Naszym celem jest skuteczniejsze, wcześniejsze interweniowanie, zanim dojdzie do przetok, zwężeń czy trwałych uszkodzeń jelit – podsumowuje prof. Rydzewska.
Ekspertka zwraca dodatkowo uwagę, że w prewencji chorób zapalnych jelit ważne jest unikanie diety wysokoprzetworzonej i dodatków do żywności, m.in. dwutlenku tytanu (E171, jest w kolorowych posypkach do lodów), karagenu (E 407, obecny w wielu produktach nabiałowych), polisorbatu (E433, stosowany w lodach, czy w majonezie). Jelitom szkodzi także karboceluloza (E466, obecna w ciastkach, lodach i syropach).
