Prof. Dytfeld: Pamiętam pacjentkę, która złamała obojczyk podczas zakładania rajstop. Tak szpiczak plazmocytowy niszczy organizm

• Szpiczak plazmocytowy to niezwykle groźny nowotwór krwi. Rocznie diagnozuje się go u około 2 tys. pacjentów w całej Polsce
• Innowacyjna terapia komórkowa CAR-T daje ogromną szansę na całkowite wyleczenie chorych, nawet w bardzo ciężkim stanie
• W Polsce leczenie CAR-T jest dostępne w chłoniakach, jednak chorzy na szpiczaka wciąż czekają na refundację

Choroba o wielu maskach

Zmęczenie, znużenie, ból kręgosłupa, brak energii do działania… Któż z nas, pracujących i stresujących się od rana do wieczora nie zna tego uczucia? Ból pleców to również powszechna dolegliwość, wynikająca z tego, że za długo siedzimy, za mało się ruszamy itd. W szpiczaku też się to tak często zaczyna. Pacjenci nie kojarzą tego z poważną chorobą i zrzucają na wiek, zapracowanie, codziennie napięcie. Dlatego diagnostyka nowotworów układu krwiotwórczego jest sporym wyzwaniem dla lekarzy rodzinnych, ponieważ wczesne objawy rzadko bywają jednoznaczne. We wrześniu jest obchodzony Miesiąc Świadomości Nowotworów Krwi.

- Wszystko zaczyna się od świadomości – mówi prof. Dominik Dytfeld, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego. - Szpiczak nie jest chorobą bardzo częstą – to około 2 tys. nowych zachorowań rocznie, a populacja chorych w Polsce liczy ok. 12 000 osób. Nie jest tak rozpowszechniony w świadomości jak rak piersi czy płuca, stąd wyzwania diagnostyczne. Często lekarz POZ nie pomyśli o szpiczaku, bo ta choroba ma różne maski. Dotyczy rozrostu komórek w szpiku, które produkują białko monoklonalne. To białko może uszkadzać nerki, a więc to ścieżka nefrologiczna. Tam pacjent jest kierowany. Inna to maska kostna, bo nowotwór niszczy kości, co prowadzi do złamań patologicznych przy minimalnej sile – wyjaśnia prof. Dytfeld. 

Wykrycie choroby następuje niejednokrotnie w trudnych okolicznościach, gdy uszkodzenia w obrębie układu kostnego są już mocno zaawansowane, utrudniając wdrożenie odpowiednich procedur.

- Pamiętam pacjentkę, która czytając książkę w łóżku, oparła głowę o łokieć i złamała obie kości przedramienia. Inna złamała obojczyk przy zakładaniu rajstop. Często pacjenci trafiają do nas już z porażeniem kończyn przez złamany kręgosłup. Najczęstsza jest jednak niedokrwistość, której towarzyszy bardzo wysokie OB. Jeśli pacjent trafia do nas w stanie nagłym, np. z porażeniem lub niewydolnością nerek wymagającą dializ, rokowanie jest gorsze. Trudno przywrócić sprawność czy funkcję nerek, a to ogranicza też wybór leków – mówi prof. Dytfeld. 

Szpiczak wciąż jest nieuleczalny

W chorobach hematoonkologicznych postęp, jaki dokonał się w ostatniej dekadzie jest imponujący. Pacjenci, którzy po diagnozie słyszeli, że mają przed sobą 2-3 lata życia, dziś słyszą, że to może być co najmniej kilkanaście. Do takich też należy szpiczak plazmocytowy. Metody sprzed dwóch dekad są dziś zastępowane wysoce wyspecjalizowanymi lekami.

- Szpiczak wciąż pozostaje chorobą nieuleczalną, ale dzięki ogromnemu postępowi w medycynie znacznie wydłużyło się przeżycie osób, które na niego cierpią. Chorzy mieli też niską jakość życia, ponieważ stosowana wówczas klasyczna chemioterapia dawała niezbyt dużo korzyści, a wiele działań niepożądanych. Właściwie poza transplantacją autologiczną, która wciąż jest zarezerwowana dla chorych przed 70. rokiem życia i w dobrej kondycji biologicznej, niewiele mogliśmy pacjentom ze szpiczakiem zaoferować – wyjaśnia prof. Dytfeld.  

Obecnie onkolodzy starają się uderzyć w nowotwór z pełną mocą już podczas pierwszego podania leków, maksymalnie wykorzystując najskuteczniejsze substancje. Lekarze już wiedzą, że nie ma co czekać na pogorszenie kondycji pacjenta, by leczyć go coraz silniejszymi lekami. Lepiej od razu mocno uderzyć w chorobę.

- Stosując pierwszą linię wiemy, że prawie na pewno będziemy musieli zastosować drugą, trzecią, czwartą i piątą. Ale teraz się to zmienia. Leki dobierane są w takich kombinacjach, aby uzyskać jak najlepszy efekt już na początku terapii. Niedługo nie będzie już mowy o linii piątej, szóstej, siódmej, ósmej, ale prawdopodobnie o linii pierwszej, ewentualnie linii drugiej, może trzeciej. Bardzo ważne jest, by w pierwszej linii leczenia stosować jak najskuteczniejszą terapię, tzw. złoty strzał. Wtedy choroba jest najbardziej wrażliwa na leczenie, a pacjent silniejszy – mówi hematoonkolog.

Do niedawna pierwsza linia leczenia polegała na podawaniu choremu jednocześnie trzech specyfików. 

- Obecnie pacjent chory na szpiczaka powinien otrzymać optymalną terapię składającą się z czterech leków, która zawiera: przeciwciało monoklonalne, inhibitor proteasomów, lek immunomodulujący oraz glikokortykosteroid.  Takie terapie stosowane w pierwszej linii dają możliwość opanowania choroby już nie na pół roku czy rok, jak było dawniej, lecz na pięć, dziesięć a nawet 15 lat – mówi prof. Dytfeld. Jeśli pacjent ze względu na stan zdrowia nie kwalifikuje się do takiej terapii, lekarze stosują terapię składającą się z trzech lub dwóch leków. 

Lek, który naprawia organizm

Największe nadzieje badaczy budzi inżynieria genetyczna i wykorzystanie limfocytów samego pacjenta do walki z nieprawidłowo namnażającymi się tkankami.

- Tak, to żywy lek – mówi prof. Dytfeld, tłumacząc, na czym polega działanie nowoczesnej terapii zwanej CAR-T. - Pobieramy limfocyty pacjenta, uzbrajamy je w receptor rozpoznający nowotwór i oddajemy pacjentowi. To terapia once and done – podaje się ją raz. W badaniach u pacjentów po średnio sześciu liniach leczenia, którzy mieli przed sobą miesiące życia, CAR-T dało 96 proc. odpowiedzi. Po sześciu latach połowa z nich żyje, często bez choroby i bez leczenia. To zbliża nas do definicji wyleczenia: 5 lat bez objawów, bez leków i z ujemną mierzalną chorobą resztkową. To jest przewaga terapii CAR-T nad innymi lekami. Jest ona bardzo skuteczna i poprawia jakość życia – wyjaśnia ekspert. 

Choroba resztkowa, to obecność niewielkiej liczby przetrwałych w organizmie komórek nowotworowych, które pozostają po zakończonym leczeniu lub w trakcie remisji. Zwykle nie daje się jej wykryć podczas rutynowych badań, bo komórek jest za mało. Jednak w przyszłości mogą powtórnie wywołać wcześniejszą chorobę. Najnowsze obserwacje kliniczne potwierdzają niezwykłą skuteczność metody CAR-T, dając lekarzom do ręki narzędzie, o którym jeszcze dekadę temu mogli tylko pomarzyć.

- Gdy rozpoczęto badania ok. osiem lat temu tym chorym nie można było już praktycznie zaoferować nic oprócz terapii paliatywnej. W tym badaniu połowa pacjentów wciąż żyje i w większości są oni wolni od choroby. To jest sytuacja, w której mówimy o tzw. wyleczeniu. Obecnie prowadzone są też badania, w których terapia ta jest stosowana w pierwszej linii. Wyników spodziewamy się w przyszłym roku. I możliwe, że naprawdę większość pacjentów osiągnie długotrwałą remisję, czyli tzw. wyleczenie – mówi prof. Dytfeld. 

Choroba obciąża wszystkich w rodzinie

O tym, jak skuteczna jest to metoda mogą się już przekonać pacjenci, chorujący na chłoniaki i białaczki. W leczeniu tych chorób CAR-T jest wykorzystywana jako metoda refundowana. Pacjenci, cierpiący na szpiczaka też o to walczą. Na razie bezskutecznie, czego powodem mogą być trudności finansowe polskiego systemu zdrowia. Jednak, jak podkreśla prof. Dytfeld, trzeba wziąć pod uwagę fakt, że wydatki na innowacje bardzo szybko zwracają się dzięki aktywizacji samych pacjentów.

- W chłoniakach i białaczkach CAR-T jest refundowane, w szpiczaku, mimo rejestracji nie. Słyszę, że to droga terapia. Ale jeśli policzymy koszty przewlekłego leczenia, wizyt, hospitalizacji i powikłań, to CAR-T wypada korzystnie. Używam analogii pełnej szklanki. Jeśli dodamy nowoczesną terapię, ona wypchnie z systemu te starsze, mniej skuteczne i ich koszty znikną. Mam pacjenta, Jakuba, zdiagnozowanego w wieku 31 lat. Dzięki nowoczesnemu leczeniu wrócił do pracy, płaci podatki. To są nasze wspólne pieniądze i powinny być inwestowane tam, gdzie dają najlepszy efekt – podkreśla prof. Dytfeld. 

Oprócz aspektów finansowych, rzadsze wizyty w ośrodkach onkologicznych stanowią ogromną ulgę dla pacjentów. Każda wizyta to przecież emocje dla chorego i rodziny, ale także logistyka dla bliskich, którzy muszą dowieźć chorego do terapię. To również kwestia kosztów finansowych.

- Miałem pacjentkę, która przyjeżdżała na wizyty raz w tygodniu, w poniedziałki. Pochodziła z miejscowości oddalonej o około 50 km od Poznania. Towarzyszył jej wnuk, przystojny, młody mężczyzna. Rozmawialiśmy o logistyce leczenia. Pytałem, czy ten transport nie będzie problemem. Wnuk mówił, że oczywiście nie. Ale gdy tylko wyprosiła go z gabinetu pod pretekstem przyniesienia czegoś, wyznała mi: Panie doktorze, ten chłopak ma firmę, on nie może mnie tu ciągle wozić. Ja mu tego nie zrobię. Proszę o leczenie, które odciąży tego młodego człowieka. Gdyby ta pani miała dostęp do terapii bliżej domu lub rzadszych wizyt, jej sytuacja byłaby inna – puentuje prof. Dytfeld.