Prof. Dytfeld: „Zamykam oczy i pojawia się nowa terapia”. Przełom w leczeniu szpiczaka plazmocytowego

Wyścig z czasem i wysyp nowych terapii

W leczeniu szpiczaka plazmocytowego wykorzystuje się obecnie co najmniej kilkanaście schematów chemioterapii, a ich liczba rośnie w niespotykanym dotąd tempie.

– W zeszłym roku zarejestrowano 25 takich terapii, a w tym już trzy. Czasami mam wrażenie, że gdy zamknę oczy i po chwili je otworzę, pojawia się już kolejna nowa terapia szpiczaka – mówił prof. Dominik Dytfeld podczas tegorocznego Ogólnopolskiego Kongresu Hematologicznego w Toruniu. – Szpiczak to choroba wieloliniowa. Jeśli pierwsza linia leczenia nie pomaga, wprowadzamy drugą. Jeśli druga nie pomaga - trzecią, czwartą, piątą i tak dalej. Natomiast nowe i nowoczesne terapie coraz bardziej zbliżają się do pierwszej linii leczenia – wyjaśniał obrazowo ekspert.

Pierwsza linia leczenia, która może okazać się ostatnią

Pierwsza linia terapeutyczna staje się dziś coraz bardziej efektywna. Dla pacjentów oznacza to perspektywę wieloletniej kontroli nad chorobą, liczoną już nie w dwóch czy trzech, lecz w kilkunastu latach.

– W związku z tym mam nadzieję, że niedługo będzie tak, iż pozostanie pierwsza linia, może druga - a być może nawet ta pierwsza okaże się jednocześnie ostatnią – wyraża nadzieję prof. Dytfeld. – Proszę jednak interpretować to pozytywnie, dlatego że ta pierwsza terapia będzie po prostu tak skuteczna. To, na co czekamy w tym roku, to wzmocnienie pierwszej linii leczenia.

Zdaniem specjalisty standardem dla wszystkich chorych leczonych z powodu szpiczaka plazmocytowego powinna stać się terapia czterolekowa. Wniosek ten płynie z badania Perseus, w którym porównywano skuteczność innowacyjnej, czterolekowej chemioterapii (daratumumab–bortezomib–lenalidomid–deksametazon, w skrócie Dar-VRd) z dotychczas powszechniej stosowanym schematem trójlekowym VRd (bortezomib–lenalidomid–deksametazon) u pacjentów kwalifikujących się do autologicznej transplantacji. Chorzy ci byli poddawani kolejno: indukcji, transplantacji, leczeniu konsolidującemu oraz podtrzymującemu. Terapia ta została już zarejestrowana na podstawie wspomnianego badania i obecnie oczekuje na refundację.

– Mamy nadzieję, że jeszcze w tym roku będziemy mogli stosować lepszą terapię indukcyjną u pacjentów kwalifikujących się do transplantacji, czyli schemat Dar-VRd, zamiast wcześniejszego schematu. Co więcej, pacjenci będą leczeni również dwulekową terapią podtrzymującą. Nie tylko lenalidomidem, lecz także daratumumabem – powiedział prof. Dytfeld.

Mówimy tu o terapii ultranowoczesnej. Umożliwia ona tak zwaną deeskalację leczenia – czyli rezygnację z terapii dwulekowej, a nawet jednolekowej u tych pacjentów, którzy po prostu już jej nie wymagają. Prognozowany czas wolny od progresji choroby u chorych leczonych schematem Dar-VRd wynosi około 200 miesięcy, czyli kilkanaście lat.

- To ogromny przełom, który dokonuje się na naszych oczach – podkreśla prof. Dytfeld.

Standardy europejskie w zasięgu ręki polskiego pacjenta

Druga omawiana chemioterapia jest bardzo podobna. To również schemat czterolekowy oparty na Dar-VRd, choć stosowany w nieco innej konfiguracji. W praktyce główna różnica polega na tym, że jeden ze schematów opiera się na cyklu 21-dniowym, a drugi na 28-dniowym. Obecnie u pacjentów ze szpiczakiem, którzy nie kwalifikują się do transplantacji, lekarze mogą stosować terapię trójlekową (z daratumumabem, lenalidomidem i deksametazonem). Jednak dzięki nowym badaniom, podobnie jak w programie Perseus, do schematu dołącza czwarty lek.

– Ta chemioterapia także znajduje się w procesie refundacyjnym i mamy nadzieję, że obie terapie będą dostępne dla polskiego pacjenta oraz polskiego hematologa – podkreślał prof. Dytfeld.

Wprowadzenie tych zmian jest w pełni zgodne z niedawno opublikowanymi rekomendacjami europejskimi. Jeśli obie terapie staną się dostępne dla polskich pacjentów, lekarze będą mogli wdrożyć optymalne leczenie, dokładnie takie, jakie zalecają European Myeloma Network oraz Europejskie Towarzystwo Hematologiczne.

– Organizacje te jednoznacznie wskazują, że obie terapie powinny być stosowane jako leczenie pierwszego wyboru u chorych rozpoczynających terapię z powodu szpiczaka plazmocytowego – dodaje prof. Dytfeld.

Powrót leku „na białym koniu”

Kolejna istotna zmiana dotyczy leku o nazwie belantamab. Został on zarejestrowany kilka lat temu jako monoterapia na podstawie wyników badania DREAMM-2.

– To unikalna cząsteczka - przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko antygenowi na komórkach szpiczaka. Sama idea nie jest nowa, natomiast nowością jest to, że cząsteczka zawiera toksynę komórkową, która znacząco zwiększa jej bezpośrednie działanie przeciwnowotworowe – wyjaśnia prof. Dytfeld.

Choć lek uzyskał rejestrację, jego status jako monoterapii został później wycofany, ponieważ w kolejnym badaniu (DREAMM-3) nie udało się udowodnić przewagi takiego leczenia nad standardową terapią dwulekową.

– W zeszłym roku nastąpił powrót tego leku „na białym koniu”, dzięki fenomenalnym wynikom badań DREAMM-7 i DREAMM-8. W badaniu DREAM-7 oceniano trójlekową terapię z belantamabem w porównaniu z terapią zawierającą daratumumab. Wykazano wyraźną przewagę schematu z belantamabem – podkreśla prof. Dytfeld. – Druga terapia z belantamabem została zarejestrowana na podstawie badania DREAMM-8 i również wykazała wyraźną redukcję ryzyka progresji lub zgonu o około 48%.

Terapia CAR-T. Krok w stronę wyleczenia

Trzecią przełomową opcją, która może wkrótce szerzej zaistnieć w leczeniu szpiczaka, jest innowacyjna terapia CAR-T. Jednym z preparatów jest idekabtagen vicleucel, który został zarejestrowany do stosowania od trzeciej linii leczenia, a wyniki badań udowodniły jego wyraźną przewagę nad terapią standardową. Drugą opcją CAR-T jest ciltakabtagen autoleucel. W badaniu CARTITUDE-4 wykazano wyższość tej terapii nad leczeniem standardowym już od drugiej linii. Co niezwykle istotne, wyniki sugerują szansę na długotrwałe remisje – u części pacjentów utrzymują się one nawet po 60 miesiącach obserwacji.

– To właśnie te wyniki doprowadziły do pojawienia się pojęcia potencjalnego wyleczenia choroby, nawet u pacjentów z opornym szpiczakiem – wyjaśnia prof. Dytfeld.

Przeciwciało o dwóch rękach 

Kolejną terapią, która ma szansę na szybką rejestrację, jest nowoczesne połączenie daratumumabu oraz przeciwciała dwuswoistego – teclistamabu.

– Przeciwciała dwuswoiste działają w bardzo interesujący sposób: jedną „ręką” wiążą komórkę nowotworową, a drugą limfocyt T, niejako „nakazując” mu zniszczenie komórki nowotworowej – obrazowo tłumaczy prof. Dytfeld. – Wyniki tego badania są naprawdę spektakularne. Redukcja ryzyka progresji lub zgonu wynosi około 80%. To coś niezwykłego i wskazuje, że już w drugiej linii leczenia możemy mówić o wieloletniej kontroli choroby – mówi prof. Dytfeld.

Warto zwrócić uwagę na wyraźny, ogólny trend w dzisiejszej hematologii: terapie, które jeszcze do niedawna były rezerwowane wyłącznie dla pacjentów na późnych etapach leczenia, przesuwa się dziś znacznie wcześniej – do drugiej, a niejednokrotnie od razu do pierwszej linii.

– Jestem przekonany, że dla zdecydowanej większości chorych szpiczak przestanie być wyrokiem, a stanie się chorobą, którą można skutecznie kontrolować przez wiele lat – podsumowuje z nadzieją prof. Dytfeld.