Choroba afektywna dwubiegunowa (ChaD) - objawy, przyczyny, leczenie. Ekspert tłumaczy

Co to jest choroba afektywna dwubiegunowa (ChaD)?

Choroba afektywna dwubiegunowa, jak sama nazwa wskazuje jest jedną z chorób afektywnych. Klasyczny podział chorób afektywnych obejmuje chorobę afektywną jedno i dwu – biegunową. Choroba afektywna jednobiegunowa charakteryzuje się regularnie nawracającymi depresjami, kiedy pojawiają się epizody obniżonego nastroju. W chorobie afektywnej dwubiegunowej, oprócz epizodów depresyjnych mamy także epizody innego rodzaju. Wyróżnia się trzy głównie epizody: maniakalne, hipomaniakalne i depresyjne. 

Jak często występuje choroba afektywna dwubiegunowa w populacji i kto najczęściej choruje?

Statystyki podają, że na chorobę afektywną dwubiegunową cierpi około 2% społeczeństwa. Kogo najczęściej dotyka, zależne jest od tego, który typ choroby weźmiemy pod uwagę. Jeśli mówimy o chorobie afektywnej dwubiegunowej typu pierwszego, mężczyźni i kobiety chorują w takim samym stopniu. Choroba afektywna dwubiegunowa typu drugiego występuje częściej u kobiet.

Czym różni się typ 1 choroby afektywnej dwubiegunowej od typu 2?

• Typ 1 to klasyczny typ choroby afektywnej dwubiegunowej, w którym występują depresje i manie. Stosunek obu epizodów jest jak cztery do jednego, czyli mamy cztery razy więcej okresów depresji niż manii. Niektóre źródła podają, że depresje stanowią około 30% czasu życia, więc jest to bardzo duży problem. 
• Typ 2 choroby afektywnej dwubiegunowej pod tym względem jest jeszcze bardziej uciążliwy, ponieważ epizodów depresyjnych mamy wielokrotnie więcej. Depresja może występować nawet przez 50% czasu życia, a epizody maniakalne w zasadzie nie występują. Pojawiają się epizody hipomaniakalne, czyli okresy podwyższonego nastroju, ale bez dodatkowych objawów, które świadczyłyby o rozwiniętej w pełni manii. Sprawia to duże trudności diagnostyczne, ponieważ często pacjenci w momencie pojawiania się epizodów hipomaniakalnych, wreszcie czują dobrze i nie dostrzegają objawów choroby. Wiąże się to z zastosowaniem nieodpowiednich leków i z opóźnieniem w czasie wdrożenia adekwatnej terapii.

Alkohol i upał to niebezpieczne połączenie! Czym grozi picie alkoholu w upalne dni? Dietetyk tłumaczy Czytaj dalej To najczęstsza choroba dotycząca psychiki na świecie. Skąd się bierze i jak ją leczyć skutecznie? Czytaj dalej

Jak leczyć chorobę afektywną dwubiegunową?

Choroba afektywna dwubiegunowa jest schorzeniem uwarunkowanym biologicznie, w związku z czym trzeba oddziaływać na nią biologicznie. Podstawą leczenia jest farmakoterapia, a psychoterapia ma znaczenie wspomagające leczenie. W leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej standardowo stosuje się leki normotymiczne. Zdarza się, że pacjenci otrzymują leki przeciwdepresyjne, które w tej jednostce chorobowej działają dość kiepsko. Jeśli będziemy próbować leczyć ChaD jak depresję, skuteczność terapii będzie dużo mniejsza, a czasami może wręcz doprowadzić pogorszenia. Jeżeli pacjent otrzyma leki przeciwdepresyjne w fazie depresji choroby dwubiegunowej, istnieje około 4 – 8% szans na to, że dojdzie do wywołania manii. Jest to przede wszystkim domena starszych leków, a antydepresanty nowszej generacji nie powinny powodować zmiany fazy, aczkolwiek wykazują znacznie mniejszą skuteczność. Lek powinien optymalnie ustabilizować nastrój na fizjologicznym poziomie, aby pacjent dobrze się czuł. Stosujemy głównie leki z grupy leków normotymicznych, czyli stabilizujących nastrój. Charakteryzują się tym, że dobrze działają zarówno w epizodach maniakalnych, jak i depresyjnych i nie powodują przejścia jednej fazy w drugą. Leki te dzielimy na dwie grupy: klasyczne leki normotymiczne i atypowe, czyli leki drugiej generacji, które obecnie są coraz częściej przepisywane. Wśród leków klasycznych warto wyróżnić lit. Jest to prosty pierwiastek znajdujący się w środowisku, nie będący substancją wytworzoną syntetycznie. Lit był jednym z pierwszych leków psychotropowych, jakie zostały opracowane. W pewnym momencie zostało zauważone, że podawanie litu zmniejsza objawy choroby dwubiegunowej. W tamtym czasach nie istniała jeszcze definicja choroby afektywnej dwubiegunowej i stosowano termin psychoz afektywnych. W leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej wykorzystuje się także leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki). Mamy neuroleptyki drugiej generacji, które wykazują działanie stabilizujące nastrój, np. arypiprazol. Leki przeciwdepresyjne raczej nie są zalecane, jednak w niektórych przypadkach, jeśli przebieg choroby jest zdecydowanie z przewagą objawów depresyjnych, można rozważyć ich wdrożenie. 

Czy choroba afektywna dwubiegunowa jest wyleczalna? Czy leki należy brać przewlekle?

Jest to problem całej psychiatrii, zwłaszcza jeśli chodzi o choroby uwarunkowane biologicznie: kiedy i czy w ogóle odstawiać leki? Ryzyko nawrotu po odstawieniu leków istnieje zawsze, w związku z tym trzeba się nad tym bardzo dobrze zastanowić. Leki mogą powodować działania niepożądane, więc może pojawić się chęć ich odstawienia. Należy jednak przedyskutować to z lekarzem i przed podjęciem decyzji wziąć pod uwagę wszystkie za i przeciw. Dynamika odstawiania leków odgrywa bardzo istotną rolę, a najgorszym możliwym scenariuszem jest ich ostawienie samemu i nagle. Generalnie leczenie jest długotrwałe, dlatego warto włożyć trochę wysiłku w to, żeby ustawić leki tak, aby wyeliminować bądź zminimalizować działania niepożądane.

Jakie mogą być działania niepożądane leków stosowanych w leczeniu ChaD?

Najczęściej występującym skutkiem ubocznym stosowanych leków jest przyrost masy ciała. Oczywiście nie jest to tak, że tabletki mają dużo kalorii, jednak mogą wpływać na zwiększenie apetytu lub też na zmniejszenie aktywności. Zwiększenie apetytu jest często dość dotkliwe i trudne do zniwelowania, dlatego stanowi istotny problem. Poza tym zdarzają się też inne problemy adekwatne dla konkretnych leków. Na pierwszy plan wychodzi lit. Jest to lek bezpieczny i skuteczny, jednak z dość wąskim oknem terapeutycznym. Oznacza to, że prawie zacierają się granice między dawką toksyczną, terapeutyczną i poniżej terapeutycznej. Aby leczenie litem było bezpieczne, należy regularnie wykonywać badania poziomu litu we krwi. Warto wspomnieć o kwasie walproinowym, którego stosowanie staje się coraz mniej popularne, głównie ze względu na jego toksyczne działanie na płód. Kobietom w wieku rozrodczym nie zaleca się przyjmowania kwasu walproinowego, a jeśli jest już stosowany, należy zadbać o skuteczną antykoncepcję. Jeżeli pacjentka w trakcie terapii tym lekiem zajdzie w ciążę, należałoby go jak najszybciej odstawić, co jednak prawdopodobnie spowoduje nawrót objawów choroby.

Jakie są objawy choroby afektywnej dwubiegunowej (ChaD)?

W chorobie afektywnej dwubiegunowej wyróżniamy trzy podstawowe epizody: epizod depresyjny, maniakalny i hipomaniakalny. Do tego mamy jeszcze epizody mieszane, gdzie objawy depresyjne i maniakalne są obecne jednocześnie w różnych proporcjach. Możemy wyodrębnić epizod mieszany depresyjny oraz epizod mieszany maniakalny. Skupiając się na podstawowych objawach choroby, mamy dwa zasadnicze stany, z których jeden wiąże z obniżonym samopoczuciem, a drugi z podwyższonym nastrojem. Epizody maniakalne i hipomaniakalne w rzeczywistości mają niewiele wspólnego z realnie podwyższonym nastrojem i dobrym samopoczuciem, chociaż takie sytuacje też się zdarzają. Generalnie w przebiegu ChaD wyróżniamy epizody choroby oraz epizody remisji, a celem leczenia jest to, aby epizodów remisji było jak najwięcej w stosunku do epizodów choroby. Nie jest to takie proste, ponieważ po pierwsze odpowiedź na leki jest różna, a po drugie istnieją odmienne typy choroby. 

Jeśli chodzi o regularność, wyróżniamy między innymi warianty sezonowe, w których najczęściej obserwujemy manie czy hipomanie w miesiącach wiosenno - letnich, kiedy jest ciepło i świeci słońce, a depresje i ogólne obniżony nastrój w miesiącach jesienno - zimowych. Według obecnych klasyfikacji, jeśli występuje jakakolwiek regularność w ciągu roku, mówimy już o typie sezonowym. Jest to po części powiązane z rytmem rocznym i okołodobowym. Istnieje hipoteza, że niektóre odmiany choroby dwubiegunowej, zwłaszcza te z okołodobową zmianą faz, gdzie fazy manii depresji potrafią przechodzić pomiędzy sobą w przeciągu kilku godzin, są związane z genami, które mają za zadanie regulować u człowieka rytm okołodobowy. Pod względem długości tych faz, wyróżnia się klasyczne formy choroby, gdzie poszczególne fazy mają długość: mania - powyżej tygodnia, a depresja - kilka miesięcy.

Jakie są objawy epizodów maniakalnych?

Epizody maniakalne są bardzo wyczerpujące dla układu nerwowego i dla całego organizmu. Mam na myśli pełnoobjawową manię, która rozwija się ze wszystkimi aspektami choroby dwubiegunowej. Po pierwsze mamy tu podwyższony bądź drażliwy nastrój, a po drugie wzmożony napęd lub niepokój psychoruchowy. Człowiek jest bardzo ruchliwy i robi dużo rzeczy naraz. Patrząc z boku, fazy manii mogą wydawać się bardzo przyjemnym, produktywnym czasem, jednak w rzeczywistości mają niewiele wspólnego z produktywnością. Natłok myśli i pomysłów w przeświadczeniu, że może się wszystko przy jednoczesnej nadpobudliwości, która nie pozwala się na niczym skoncentrować, nie są korzystnym zjawiskiem. Dodatkowo obraz rzeczywistości jest zmieniony i razem z dobrym samopoczuciem pojawia się interpretowanie świata przez pryzmat swojego nastroju: „Jeżeli się dobrze czuję, to znaczy, że mogę wszystko. Jestem królem świata”. Mogą wystąpić różnego rodzaju urojenia wielkościowe, czyli przekonanie o własnej wyjątkowości czy posiadaniu niecodziennych mocy. W związku z pojawianiem się nierealistycznego postrzegania rzeczywistości, mania jest dość niebezpiecznym okresem i zazwyczaj kończy się stosunkowo szybkim trafieniem pacjenta do szpitala. Nawet jeśli pacjent nie trafi na oddział i nie zostanie poddany leczeniu, nie będzie w stanie utrzymać tak wysokiego poziomu aktywności przez dłuższy czas. Epizody maniakalne siłą rzeczy są więc krótsze niż epizody depresyjne. Fałszywy obraz rzeczywistości prowadzi do podejmowania nieracjonalnych decyzji, na przykład do zaciągania pożyczek i kredytów, skutkiem czego są kłopoty finansowe. Pacjenci w okresie manii mogą także wchodzić w ryzykowne relacje lub też pod wpływem emocji i braku krytycyzmu kończyć związki, w których chcieliby pozostać. Z tych powodów epizody maniakalne pod kątem dezorganizacji życia mogą być dużo bardziej niebezpieczne niż epizody depresyjne.

Jakie są objawy epizodów depresyjnych?

W chorobie dwubiegunowej epizody depresyjne często mają charakter atypowy. Oprócz obniżonego nastroju, występuje także drażliwość i niechęć do kontaktów z ludźmi w obawie przed odrzuceniem. Pojawia się hiperfagia, czyli zwiększony apetyt, w przeciwieństwie do klasycznej depresji, gdzie dominuje brak łaknienia. W typowym obrazie epizodu depresyjnego częściej występuje hipersomia, czyli pacjenci przez cały czas czują się senni i najchętniej przespaliby cały dzień. Mają wrażenie, że ich ciało jest ciężkie i niezdolne do jakiegokolwiek ruchu. W klasycznej depresji zazwyczaj mamy do czynienia z bezsennością, czyli problemami z zaśnięciem. Cechy depresji atypowej mogą nakierować nas na to, czy pacjent cierpi na chorobę dwubiegunową czy też jednobiegunową. Nie jest to jednak takie oczywiste, ponieważ w chorobie dwubiegunowej może wystąpić zarówno depresja klasyczna, jak i atypowa. Tak samo w przypadku choroby jednobiegunowej, możemy mieć do czynienia zarówno z depresją klasyczną, jak i atypową. Istnieje też tak zwana dystymia, czyli stałe obniżenie nastroju z cechami atypowości i przewlekłości, jednak o przebiegu łagodniejszym niż w przypadku depresji pełnoobjawowej. Dystymia może być mylona z chorobą dwubiegunową typu drugiego, zwłaszcza jeśli stosowane leki nie przynoszą oczekiwanych efektów. Aby postawić trafną diagnozę, należy przeprowadzić dokładny i rzetelny wywiad z pacjentem.

Jakie są objawy epizodów hipomaniakalnych? Czym się różni hipomania od manii?

Poza epizodami depresyjnymi i maniakalnymi, wyróżniamy także epizody hipomaniakalne. Są to stany podobne do manii, jednak o znacznie łagodniejszym nasileniu. Hipomanie charakteryzują się podwyższonym nastrojem, w związku z czym mogą być dla pacjentów relatywnie przyjemne. Podobnie, jak w przypadku manii może występować drażliwość, jednak w stopniu, który tylko nieznacznie zaburza codzienne funkcjonowanie. O ile w manii można nie spać nawet parę dni z rzędu i funkcjonować na wyższych obrotach niż zwykle, w hipomanii nie będzie to aż tak spektakularne. Z tych powodów manie są często traktowane jako remisje, co nierzadko powoduje błędy diagnostyczne lub też niechęć pacjentów do leczenia. Warto podkreślić, że hipomanie nie są zdrowe, ponieważ każdy epizod choroby dwubiegunowej może powodować pogorszenie funkcjonowania poznawczego. Tak jak większość chorób psychiatrycznych, choroba dwubiegunowa jest chorobą neurodegeneracyjną. Nieleczona i postępująca niestety wiąże się z konsekwencjami zdrowotnymi.

Jak odróżnić hipomanię od remisji?

Jest to bardzo trudna rzecz i jedyne, na czym możemy bazować, to wywiad, który wymaga dobrej współpracy z pacjentem. Z kolei pacjent powinien wnikliwie się obserwować, żeby wiedzieć, kiedy coś jest nie tak. Generalnie zasada jest taka, że objawy hipomanii są takie jak objawy manii, tylko znacznie mniej nasilone. Jeśli zauważymy, że nasz nastrój jest zbyt podwyższony lub pojawia się drażliwość czy inne objawy, takie jak np. nieuzasadnione przekonanie o swoich niesamowitych możliwościach, możemy podejrzewać hipomanię. Na co warto zwrócić uwagę to fakt, że objawy nie będą tak nasilone jak w manii i zostanie zachowany krytycyzm. Mała ilość snu, różnice w apetycie czy podwyższone libido również mogą świadczyć o epizodzie hipomaniakalnym.

Jakie są przyczyny choroby afektywnej dwubiegunowej? Czy ChaD jest chorobą dziedziczną?

Przyczyny ChaD są złożone i nie do końca poznane. Mamy do czynienia z interakcją wielu różnych czynników, które wpływają zarówno na przebieg choroby, jak i samo jej wystąpienie. Co do dziedziczności, czynnik genetyczny ma tutaj dość duże znaczenie. Zgodność zachorowania wśród bliźniąt monozygotycznych wynosi między 60 a 80%. Oznacza to, że jeżeli mamy bliźnięta jednojajowe i jedno z nich cierpi na chorobę dwubiegunową, ryzyko, że zachoruje drugie z bliźniąt wynosi około 60-80%. Jest to wysoki wskaźnik, jednak nie oznacza to, że choroba u drugiego dziecka na pewno wystąpi. Mamy tutaj do czynienia z interakcją czynników genetycznych i środowiskowych. Oprócz czynników biologicznych, dużą rolę odgrywają także najróżniejsze czynniki rozwojowe. Sytuacje stresowe mogą być czynnikiem wyzwalającym pierwszy epizod ChaD, co tak na prawdę dotyczy praktycznie każdej choroby psychiatrycznej. Jeśli choroba już raz wystąpiła, istnieje ryzyko nawrotu, które zawsze trzeba mieć z tyłu głowy. Podsumowując, u osoby z predyspozycjami genetycznymi, pod wpływem działania czynników środowiskowych, choroba dwubiegunowa może się ujawnić. 

Jak diagnozować chorobę afektywną dwubiegunową?

Diagnostyka psychiatryczna polega głównie na obserwacji pacjenta, zebraniu wywiadu i wielospecjalistycznej ocenie. Niestety zazwyczaj nie ma jednoznacznych testów, które pozwoliłyby stwierdzić chorobę dwubiegunową. Musimy dopytać pacjenta o jego nastrój, jak zmieniał się w przeciągu ostatniego czasu i na tle całego jego życia oraz czy zmiany były z czymś powiązane. Przydatne jest też badanie psychologiczne. Istnieją proste kwestionariusze, jednak są są tylko narzędzia przesiewowe, które mogą nadać pewien kierunek myślenia. Uważa się, że choroba dwubiegunowa rozpoznawana jest zbyt rzadko, a statystyki są nieco zaniżone. Dzieje się tak między innymi dlatego, że choroba dwubiegunowa i jednobiegunowa różnią się od siebie tak naprawdę obecnością epizodów innych niż depresyjne, a epizody inne niż depresyjne bardzo często nie są pierwszymi objawami ChaD. Może zdarzyć się tak, że pacjent kilka lat nieskutecznie leczy się na depresję i w pewnym momencie, nagle dostaje epizodu manii. Diagnoza jest wtedy zmieniana, gdyż okazuje się, że u pacjenta z chorobą dwubiegunową stwierdzono błędnie depresję. Osobiście uważam, że dużym problemem diagnostycznym są podobieństwa między chorobą dwubiegunową a głębokimi zaburzeniami osobowości. Moim zdaniem odróżnienie tych dwóch jednostek jest rzeczą bardzo trudną i w tym obszarze zdarzają się częste pomyłki diagnostyczne. W tym przypadku kwestionariusze są bardzo przydatne, ponieważ mogą nas nakierować, w którą stronę zmierzać w dalszej diagnostyce. Jeśli wciąż mamy wątpliwości, warto włączyć do współpracy psychologa.

Bardzo często jedna wizyta pacjenta jest niewystarczająca, aby być w stanie jednoznacznie stwierdzić co się dzieje. Istnieją tendencje, zwłaszcza na prywatnym rynku, aby jak najszybciej postawić diagnozę, ponieważ opóźnienie w leczeniu wiąże się z większymi kosztami dla pacjenta. Moim zdaniem warto jednak poświęcić trochę więcej czasu na diagnozę, aby zapobiec pomyłkom diagnostycznym. Błędna diagnoza wiąże się z wprowadzeniem leczenia, które może być nieadekwatne, a co gorsza częściowo skuteczne, co jeszcze bardziej odwlecze w czasie prawidłową, docelową terapię. Przykładowo, jeśli pacjent zażywa leki przeciwdepresyjne, częściowo działające na epizody depresyjne w przebiegu choroby dwubiegunowej, leczenie będzie utrzymywane. Zanim okaże się, że pacjent cierpi na ChaD, mogą minąć lata nieskutecznej terapii. Warto więc poświęcić trochę więcej czasu na diagnostykę. Zrozumiałe jest to, że każdy chciałby otrzymać jak najszybszą diagnozę, jednak nie zawsze jest możliwe.

Z Joanną Kamińską rozmawiał psychiatra lek. Adam Bełda, absolwent Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Pracuje w Wojewódzkim Szpitalu w Andrychowie, gdzie zdobył tytuł specjalisty. W wolnych chwilach interesuje się literaturą i technologiami informatycznymi. Ma na swoim koncie liczne nagrody w konkursach literackich i wydaną w 2011 roku książkę SF “Edgar”.