Od bezsenności po udar. Nieoczywiste powikłania choroby otyłościowej

Otyłość to choroba

Ewa Basińska, pacjenci.pl: Dlaczego mówimy o chorobie otyłościowej jako o chorobie, a nie po prostu o otyłości?
Dr n. med. Szymon Suwała, endokrynolog: Otyłość jest chorobą, która w klasyfikacji ICD-10 ma oznaczenie E66. Niezależnie od tej klasyfikacji należy pamiętać, że otyłość to przewlekły i nawracający problem zdrowotny, wywołujący ponad 200 powikłań – w tym sercowo-naczyniowych, mechanicznych czy związanych z przewodem pokarmowym. Otyłość sama z siebie też nie ustąpi. Mając to wszystko na uwadze, zgodnie z aktualną nomenklaturą i wiedzą medyczną powinniśmy traktować ją jako chorobę.

Jakie są mniej oczywiste powikłania choroby otyłościowej?
Wielu pacjentów nie kojarzy otyłości z bezsennością, wynikającą np. z obturacyjnego bezdechu sennego. Bezdechy powodują, że pacjent się nie wysypia, a niedostatek snu jak wiemy ma szereg konsekwencji dla zdrowia. Otyłość może prowadzić również do niedoczynności tarczycy, a ta do osłabienia siły mięśniowej, wypadania włosów, suchości skóry i problemów z paznokciami. Mogą pojawić się także niedobory mikro- i makroelementów, np. żelaza czy magnezu. To z kolei skutkuje zaburzeniami śródmięśniowymi i np. wtórnym zespołem niespokojnych nóg, który również prowadzi do bezsenności oraz problemów mięśniowo-nerwowych. Długo można byłoby wymieniać.

Powikłania choroby otyłościowej

Patrząc na listę możliwych powikłań, można dojść do wniosku, że otyłość realnie skraca życie?
Oczywiście. Najbardziej spektakularne powikłania to te powiązane z układem sercowo-naczyniowym, jak udary mózgu czy zawał mięśnia sercowego.

Czy możemy opisać mechanizm choroby, który sprawia, że pacjent nie może po prostu schudnąć?
Mechanizm ten jest bardzo złożony. Choroba otyłościowa ma charakter wieloczynnikowy. Dochodzi w niej m.in. do stanu zapalnego tkanki tłuszczowej, który generuje nadmierną produkcję hormonów nasilających insulinooporność. Kolejnym problemem są też zaburzenia neuroprzekaźnictwa w ośrodkach głodu i sytości, których kontrola wykracza poza "silną wolę" - istotną rolę pełni w tym procesie podwzgórze, przysadka i co do zasady cały układ hormonalny. Te mechanizmy, i tak bardzo skrótowo przeze mnie opisane, nakładają się na siebie, co tworzy efekt „kuli śnieżnej”.

Czy w leczeniu choroby otyłościowej kluczowe jest działanie na ośrodki hormonalne?
Tak, dlatego stosujemy leki. W Polsce dopuszczonych jest sześć preparatów. Orlistat, czyli swoisty, długodziałający inhibitor lipaz żołądkowych i trzustkowych ograniczający wchłanianie tłuszczów. Analogi GLP-1, takie jak liraglutyd i semaglutyd, działają na hormony przewodu pokarmowego, pośrednio na ośrodek głodu i sytości, ośrodek nagrody oraz bezpośrednio obwodowo. Podwójny agonista GLP-1 – tirzepatyd – wpływa dodatkowo na aktywność tkanki tłuszczowej. Najnowszy lek, połączenie fenterminy i topiramatu, działa ośrodkowo i wspiera spalanie energii.

Czy suplement pomaga schudnąć?

Niektórzy pacjenci sięgają po suplementy diety wspomagające odchudzanie. Czy one działają?
Nie dysponujemy żadnym suplementem, który działałby skutecznie i tak precyzyjnie jak leki przeciwotyłościowe. Preparatom tego typu nie należy bezgranicznie ufać, choć część z nich może w jakiś sposób wspierać leczenie otyłości.

A co z aktywnością fizyczną i dietą?
Działają i są kluczowym elementem leczenia choroby otyłościowej, ale stosowane jako jedyne interwencje czynią to w ograniczonym stopniu – ich łączną skuteczność ocenia się na około  3–8%. Dlatego większość pacjentów musi wspierać się dodatkowymi metodami, zalecanymi przez Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości oraz wytyczne międzynarodowe. Najskuteczniejsze jest wsparcie diety i aktywności fizycznej farmakoterapią, a w części przypadków, również podjęcie decyzji o procedurze z zakresu chirurgii metabolicznej.

Jak leczyć otyłość?

Czy stosowanie leków, takich jak semaglutyd czy liraglutyd, powinno być łączone ze zmianą stylu życia?
Tak, jak wspomniałem, farmakoterapia nigdy nie powinna być jedyną metodą. Podstawą pozostaje leczenie dietetyczne – modelowo jest to dieta hipokaloryczna z redukcją energii o 500–600 kcal dziennie względem całkowitego zapotrzebowania energetycznego, odpowiednie nawodnienie i regularna aktywność fizyczna, obejmująca zarówno wysiłek wytrzymałościowy, jak i siłowo-oporowy. Dzięki temu zmniejszamy ryzyko utraty masy mięśniowej, a odpowiednia ilość białka w diecie pozwala zachować siłę.

Ile białka powinno znaleźć się w diecie?
Jeśli pacjent nie ma problemów z nerkami, zaleca się 1–2 g białka na kilogram masy ciała dziennie. U pacjentów z chorobami nerek ilość ta powinna być mniejsza, a białko najlepiej czerpać wtedy ze źródeł roślinnych, zgodnie z zaleceniami nefrologicznymi, KDOQI.

A ile aktywności fizycznej powinno towarzyszyć terapii?
Najlepiej codziennie podejmować się aktywnego ruchu przez minimum 30–60 minut, optymalnie więcej, ale realnie oceniając swoje możliwości fizyczne. Powinna to być aktywność aerobowa o umiarkowanej intensywności, trzy razy w tygodniu w dni nienastępujące po sobie warto włączyć ćwiczenia siłowo-oporowe z użyciem ciężarków, kettli czy taśm. Ćwiczenia wykonuje się w 3–4 seriach po 10–15 powtórzeń na 70% naszych możliwości siłowych. Całość takich dodatkowych ćwiczeń siłowych zajmuje zatem około 10 minut dziennie plus rozgrzewka.

Czy to rzeczywiście przyspiesza metabolizm?
Tak. Ćwiczenia w ogólności, a zwłaszcza te siłowo-oporowe poprawiają metabolizm tkanki mięśniowej i ograniczają spadek siły.

Ozempicowe efekty

Czy leki działają tylko na redukcję tkanki tłuszczowej?
Zdecydowanie nie działają tylko w obrębie tkanki tłuszczowej. Zwłaszcza semaglutyd i tirzepatyd, ale też liraglutyd mają potencjał tzw. plejotropowy, czyli wielokierunkowy. Semaglutyd został dopuszczony do leczenia metabolicznej stłuszczeniowej choroby wątroby. Udowodniono, że bardzo skutecznie redukuje on też ryzyko sercowo-naczyniowe. A zatem substancje stosowane w leczeniu choroby otyłościowej działają również kardioprotekcyjnie, nefroprotekcyjnie, a być może również w inny sposób. Na razie mamy pojedyncze doniesienia, dotyczące działania chociażby w leczeniu uzależnień, czy w leczeniu choroby Parkinsona i Alzheimera. 

Skąd bierze się tzw. ozempikowa twarz i inne efekty uboczne stosowania leków na otyłość, nagłaśniane w mediach?
To najpewniej efekt działania procesu redukcji masy ciała również na tkankę podskórną i utraty wody lub masy mięśniowej w obrębie np. twarzy. Aby temu zapobiegać, należy dbać o odpowiednią podaż białka i nawodnienie.

Leki nie dla każdego

Skoro już mówimy o działaniach niepożądanych, to jakie są najczęstsze skutki uboczne leków stosowanych w otyłości?
Podobnie jak inne leki, również te mogą powodować działania niepożądane: odwodnienie związane z nudnościami, wymiotami, biegunkami, ale też zaparcia, bóle brzucha czy głowy. Zbyt szybka redukcja masy ciała zwiększa też ryzyko kamicy żółciowej, a ta może prowadzić do zapalenia trzustki. Warto jednak podkreślić, że oba te problemy mogą wystąpić również przy leczeniu choroby otyłościowej innymi metodami – kluczem jest bowiem tempo spadku masy ciała, które najlepiej by nie przekraczało przeciętnie 1kg tygodniowo.

Czy warto stosować leki tylko po to, aby zmienić rozmiar ubrania?
Nie. Wskazanie do leczenia choroby otyłościowej z użyciem farmakoterapii dotyczy pacjentów z BMI powyżej 30 kg/m² lub powyżej 27 kg/m² z powikłaniami. Choroba otyłościowa ma charakter nawracający, dlatego im wyższa masa ciała, tym leczenie jest zazwyczaj bardziej spektakularne, skuteczniejsze, a korzyści przewyższają ryzyko działań niepożądanych. Osobom, które nie spełniają i de facto nigdy nie spełniały wymienionych kryteriów, odradzam stosowanie farmakoterapii.