Tak dziś leczy się raka piersi w Polsce. Pacjentka może wybrać leczenie

Rak piersi w Polsce i na świecie

Ewa Basińska, pacjenci.pl: Jak poważnym wyzwaniem jest nowotwór piersi?

Małgorzata Talerczyk, onkolog: To najczęstszy nowotwór złośliwy u kobiet na świecie, w tym również w Polsce. Zgodnie z danymi Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem w 2022 roku na ten nowotwór chorowało około 2,3 mln kobiet globalnie, a rocznie z jego powodu umiera niemal 700 tysięcy osób. W Polsce rak piersi także zajmuje pierwsze miejsce pod względem zachorowań. Najnowsze dane z Krajowego Rejestru Nowotworów wskazują na 21 tysięcy nowych przypadków rocznie i ponad 7 tysięcy zgonów wśród Polek. Statystycznie jest to nowotwór kobiet dojrzałych, jednak zdarzają się zachorowania we wczesnym wieku, około 30. czy 40. roku życia. Szczyt zachorowań przypada na piątą i szóstą dekadę życia. Obserwujemy jednak, że do leczenia np. w naszym szpitalu trafiają coraz młodsze pacjentki.

Z perspektywy lekarza, który codziennie leczy pacjentki z rakiem piersi, co budzi w Pani największy niepokój, gdy patrzy Pani na statystyki zachorowań w Polsce?

Mimo, że większość rozpoznanych przypadków raka piersi to wczesny rak, musimy pamiętać, że 35% stanowią raki w drugim stopniu zaawansowania, a w tym stopniu jedna na trzy pacjentki może doświadczyć odległego nawrotu choroby. Natomiast wśród 12% pacjentek z wczesnym rakiem piersi to pacjentki w III stopniu zaawansowania, a w tej grupie  jedna na dwie pacjentki może doświadczyć odległego nawrotu. Gdyby udało się diagnozować większość pacjentek w I stopniu zaawansowania mielibyśmy nieco spokojniejszą głowę. Ryzyko nawrotu choroby tej zależy od zaawansowania i jej biologii.

Dlaczego liczy się wczesna diagnoza?

Przychodzi pacjentka z podejrzeniem guza. Jak diagnozuje się raka piersi?

Gdy pacjentka z podejrzaną zmianą trafia do poradni onkologicznej w celu dalszej diagnostyki, rozpoczyna się proces badań mający na celu ustalenie, czy mamy do czynienia z chorobą nowotworową, a jeśli tak, to jaki jest jej stopień klinicznego zaawansowania i jaki podtyp molekularny. Badania te muszą być wykonane sprawnie - cały proces nie powinien trwać dłużej niż siedem tygodni. Diagnostykę zwykle rozpoczyna mammografia,  która pokazuje zmiany również przednowotworowe w postaci mikrozwapnień. Dziś dysponujemy również mammografią 3D (tomosynteza), która tworzy trójwymiarowy obraz piersi i cechuje się wyższą wykrywalnością, zwłaszcza u kobiet o gęstej tkance gruczołowej. Inne badania, które musimy wykonać to USG piersi i węzłów chłonnych oraz USG jamy brzusznej i zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, by ocenić stopień klinicznego zaawansowania choroby.

Jednak mammografia nie pokazuje, jaki to typ raka piersi.

Mammografia to badanie obrazowe - bardzo ważne,  ale tylko sugerujące  chorobę nowotworową. Podstawowym badaniem, które pozwala rozpoznać raka to biopsja gruboigłowa guza piersi. Wynik ekspertyzy histopatologicznej pokazuje, czy jest to nowotwór złośliwy, jaki jest typ histologiczny raka, jaka jest jego złośliwość oraz umożliwia wykonanie badania immunohistochemicznego (IHC) niezbędnego do oceny podtypu biologicznego (molekularnego) nowotworu. Badanie IHC pozwala ocenić cztery kluczowe markery: receptory estrogenowe, progesteronowe, HER2 i Ki-67 (indeks proliferacji). Na postawie tych wyników nowotwory złośliwe piersi możemy podzielić na raki luminalne, HER2 dodatnie i potrójnie ujemne.  Taki podział ułatwia dobór leczenia systemowego. 

HER2 – co to znaczy dla pacjentki?

Co oznacza status HER2-dodatni lub HER2-ujemny?

Pacjentki HER2-dodatnie to te, u których w podstawowym badaniu patomorfolog stwierdził nadekspresję receptora HER2 (wynik immunohistochemiczny  HER2=3+). Z kolei pacjentki z wynikiem HER2=0 lub HER2 =1+ traktowane są jako HER2-ujemne, co oznacza brak istotnej ekspresji tego receptora.

Czy to determinuje rodzaj leczenia?

Tak, choć problem diagnostyczny pojawia się, gdy wynik to HER2 =2. Taki rezultat wymaga dodatkowej diagnostyki (badania ISH, najczęściej FISH), która pozwoli potwierdzić lub wykluczyć amplifikację (czyli zwielokrotnienie – przyp. red.) genu HER2. Jeśli amplifikacja jest obecna, pacjentki z grupy HER2 (2+) są klasyfikowane jako HER2-dodatnie i kwalifikują się do leczenia celowanego.

Nowoczesne terapie celowane anty-HER2

Czy diagnoza „rak HER2-dodatni” oznacza trudniejsze leczenie lub gorsze rokowania?

Wiele lat temu, gdy nie dysponowaliśmy tak szerokim wachlarzem leków celowanych jak dziś, stanowiło to problem. Obecnie nowotwory HER2-dodatnie są bardzo „wdzięcznym” celem dla terapii celowanych, ponieważ możemy blokować receptory HER2. Dzięki tak fantastycznym lekom jak trastuzumab, pertuzumab, trastuzumab emtanzyna, a ostatnio trastuzumab derukstekan, rokowanie pacjentek z wczesnym rakiem piersi HER2-dodatnim, które przeszły leczenie z blokadą anty-HER2, staje się porównywalne z rokowaniem pacjentek HER2-ujemnych. Leczenie uzupełniające lekami anty-HER2 trwa zazwyczaj około roku.

Kiedy rozpoczyna się takie leczenie u pacjentek z wczesnym rakiem piersi?

Pacjentka rozpoczyna leczenie  systemowe, gdy miejscowe zaawansowanie pozwoli na stworzenie warunków dla chirurga, który będzie mógł przeprowadzić leczenie oszczędzające. Pierwsze trzy miesiące to zwykle chemioterapia, do której dołącza się kolejno leczenie celowane antyHER2. 

Wróćmy do terapii anty-HER2.

Pacjentka otrzymuje terapię celowaną antyHER2 w skojarzeniu z chemioterapią. Jeśli guz jest mały, najczęściej stosuje się pojedynczą blokadę anty-HER2. Natomiast w przypadku większych guzów, wysokiej ekspresji antygenu Ki-67 lub zajętych węzłów chłonnych, należy rozważyć podwójną blokadę anty-HER2. Oznacza to, że istnieją określone kryteria decydujące o kwalifikacji do leczenia pojedynczą (np. trastuzumab) lub podwójną blokadą (trastuzumab z pertuzumabem). Leki celowane podawane mogą być  w formie dożylnej lub podskórnej. Podskórna forma trastuzumabu jest stosowana w zależności od decyzji lekarza i preferencji pacjentki.

Podskórnie zamiast kroplówki

Czy leczenie podskórne jest równie skuteczne co dożylne?

Tak, a dodatkowo jest znacznie mniej kłopotliwe dla pacjentki. Otrzymuje lek, jest obserwowana przez krótki czas w ambulatorium i może wrócić do domu. Podskórne leczenie anty-HER2 podaje się co trzy tygodnie przez rok, co daje łącznie 18 podań.

Co w przypadku, gdy wynik badania patomorfologicznego nie wykazał całkowitej remisji?

W takiej sytuacji leczenie jest intensyfikowane. Podaje się koniugat, czyli połączenie przeciwciała z cytostatykiem  (trastuzumab + majtazyna)– trastuzumab emtanzynę (T-DM1).  Pacjentka otrzymuje taką ilość cykli koniugatu, by łącznie leczenie celowane trwało 1 rok uwzględniając wcześniejsze podanie samych przeciwciał. 

Czy to leczenie jest bardzo obciążające?

Nie, to nie jest terapia o dużej toksyczności, więc pozwala pacjentce prowadzić życie w stosunkowo dobrej jakości.

Czy uważa Pani, że leczenie raka piersi w Polsce, niezależnie od jego typu, jest optymalne?

Zdecydowanie tak. Dostępność leczenia raka piersi w Polsce jest na bardzo dobrym poziomie. Wszystkie kluczowe terapie są refundowane przez NFZ i mamy dostęp do wszystkich cząsteczek zalecanych w aktualnych wytycznych. Dla chorych na zaawansowanego raka piersi HER2-dodatniego – czyli pacjentek ze zmianą nieoperacyjną, przerzutami lub nawrotem choroby po leczeniu pierwotnym – dostępny jest szeroki wachlarz terapii anty-HER2. Jeżeli u pacjentki po odpowiednio długiej przerwie od leczenia uzupełniającego dojdzie do wznowy lub pojawią się przerzuty, możemy ponownie zastosować terapię z użyciem trastuzumabu i pertuzumabu. Dostępne są również nowoczesne koniugaty przeciwciał monoklonalnych z cytostatykiem, takie jak trastuzumab derukstekan – lek nowej generacji, określany mianem „konia trojańskiego” ze względu na swoją niezwykłą skuteczność. U pacjentek HER2-dodatnich z zaawansowaną chorobą wykazano, że w porównaniu z T-DM1 wydłuża on medianę czasu wolnego od progresji choroby z 7 do niemal 29 miesięcy. Mamy także dostęp do drobnocząsteczkowych inhibitorów kinazy tyrozynowej HER2. Jest to terapia celowana dla pacjentek HER2-dodatnich, do której należą leki takie jak tukatynib, neratynib czy lapatynib. Stosuje się je w leczeniu zaawansowanej choroby, również u pacjentek z przerzutami do ośrodkowego układu nerwowego. Są to bardzo skuteczne terapie, które znacząco wydłużają życie pacjentek i poprawiają jego jakość.

Co pacjentki wybierają częściej?

Powiedziała Pani, że preferencje dotyczące sposobu podania leku są istotne. Czy to oznacza, że pacjentki częściej wybierają formę podskórną?

Tak, bo taka terapia ma wiele korzyści. Po pierwsze, podanie podskórne trwa maksymalnie pięć minut, więc pobyt pacjentki w szpitalu lub ambulatorium jest znacznie krótszy. Ta opcja nie wymaga specjalnego fotela, pompy infuzyjnej lub portu naczyniowego ani licznej obsady pielęgniarskiej. Eliminuje też czas potrzebny na znalezienie żyły i założenie wkłucia. Wlew dożylny trwa co najmniej 30 minut i wymaga nadzoru. Podanie podskórne to dwa do pięciu minut. Dodatkowo istnieje mniejsze ryzyko powikłań, na przykład wynaczynienia. Dla pacjentki to również większy komfort psychiczny. Z ekonomicznej perspektywy szpitala, w tym samym czasie można obsłużyć więcej pacjentek otrzymujących lek podskórnie niż dożylnie. Zużywamy też mniej materiałów  służących do podłączenia wlewu dożylnego. W przypadku leczenia dożylnego pacjentka powinna mieć założony port naczyniowy, co zawsze wymaga uwagi personelu. Jeśli nie wyraziła zgody na implantację portu, musimy pamiętać, że żyły, zwłaszcza u starszych pacjentek, są bardziej kruche. Co więcej, wkłucia wykonuje się po stronie przeciwnej do operowanej piersi, co oznacza obciążenie tylko jednej ręki i ryzyko powikłań przy częstych wlewach.

Ale jeśli wlew przebiega prawidłowo, to może pacjentkom jest wszystko jedno, w jakiej formie przyjmują lek?

Nawet jeśli podanie dożylne wydaje się przebiegać bezproblemowo, musimy pamiętać, że u pacjentek z kruchymi naczyniami krwionośnymi może dojść do mikrowynaczynień, które nie są od razu widoczne. Zdarza się, że pacjentka zauważa objawy wynaczynienia dopiero po powrocie do domu, co może wymagać pilnej interwencji i powrotu na oddział.

Ile pacjentek obecnie przyjmuje lek podskórnie, a ile dożylnie?

Z analiz w moim ośrodku wynika, że stosunek ten wynosi mniej więcej 9 do 1, co oznacza, że tylko około 10% pacjentek otrzymuje trastuzumab w formie dożylnej. Większość otrzymuje go podskórnie, nawet jeśli jednocześnie stosowany jest pertuzumab dożylnie. Te 10% pacjentek leczonych dożylnie to zwykle osoby leczone w ramach terapii zaawansowanej choroby poza programem lekowym, gdzie kryteria kwalifikacji są mniej rygorystyczne. W takich przypadkach forma dożylna daje nam większą elastyczność terapeutyczną. To są również pacjentki z przeciwwskazaniami do terapii podskórnej. Pamiętajmy, że  w Polsce są również ośrodki, które mają inną statystykę jeśli chodzi o preferencję podaży trastuzumabu.

Czy istnieją przeciwwskazania do podawania leku w formie podskórnej?

Tak, choć jest ich niewiele. Bezwzględnym przeciwwskazaniem jest na przykład ciężka niewydolność serca (dotyczy również formy dożylnej) czy aktywny toczeń skórny. Przeciwwskazaniem są również inne choroby dermatologiczne w miejscu planowanego podania, które mogłyby uniemożliwić prawidłowe wchłonięcie leku, masywne obrzęki kończyn dolnych. Nie możemy zapomnieć o nadwrażliwości na trastuzumab czy hialuronidazę (enzym dodawany do ułatwienia wchłaniania leku). 

Profilaktyka i dobra organizacja leczenia

Jaką wartość terapeutyczną, jakościową dla pacjentek może dawać taka podwójna blokada, czyli leczenie za pomocą połączonego trastuzumabu z perjeta w formie podskórnej?

Wartość terapeutyczna podwójnej blokady anty HER2 w postaci pojedynczego leku podanego podskórnie w stosunku do podania dożylnego preparatów antyHER2 jest porównywalna. Zasadniczą różnicę stanowi jakość, na którą składa się czas pobytu w ośrodku leczącym, konieczność zakładania dostępu dożylnego w postaci portu naczyniowego lub podawania dożylnie leku na obwód, co wiąże się z możliwością powikłań. Mamy na to dowody w postaci wyników z badania klinicznego II fazy PHranceSCa, które miało na celu zbadanie preferencji i satysfakcji pacjentów zmieniających leczenie z leków dożylnych na postać podskórną. Sformułowane wnioski potwierdzają preferencje pacjentów do stosowania leku podskórnego versus leków dożylnych. 

Kiedy włącza się leczenie podskórne?

Jaka jest praktyka z włączaniem formy podskórnej? Czy na świecie dziś szybciej włącza się leczenie podskórne, jeśli jest ono dostępne? Jaką korzyść daje ono szpitalowi?

Myślę, że w dzisiejszym świecie lekarze także preferują formy podskórne, które nie wymagają tak ścisłego nadzoru jak przy dożylnej podaży leków. Podskórnie zamiast dożylnie podawane leków to korzyść dla szpitala z ekonomicznego względu. Krótszy czas pobytu pacjenta w szpitalu to szansa na leczenie większej liczby pacjentów, to mniejsze obciążenia pracą pielęgniarek i mniejszy koszt związany z zakupem materiałów potrzebnych do leczenia w formie dożylnej.

Czy uważa Pani, że koordynacja diagnostyki i leczenia, np. poprzez system DiLO i Krajową Sieć Onkologiczną (KSO), poprawiła organizację opieki w Pani ośrodku?

Zdecydowanie tak. Uważam, że usystematyzowanie procesu diagnostyczno-terapeutycznego, zapoczątkowane 1 stycznia 2015 roku przez Kartę Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego (DiLO), a obecnie kontynuowane w ramach Krajowej Sieci Onkologicznej, przyniosło bardzo pozytywne rezultaty. Nasz ośrodek jest tego dobrym przykładem. Dodatkowo, działający od 15 lat Breast Cancer Unit znacząco wpłynął na jakość koordynacji opieki. Struktura ta pozwala nam prowadzić pacjentki kompleksowo i płynnie – od diagnostyki po leczenie i monitorowanie. Proces jest tak zorganizowany, że pacjentka zgłaszająca się z kartą DiLO lub z podejrzeniem nowotworu już w rejestracji ma przeprowadzony wstępny wywiad, a w ciągu doby lub dwóch trafia na pierwszą wizytę do onkologa. Następnie koordynator opiekuje się odbiorem wyników i informuje pacjentkę o kolejnych krokach.

Jak wesprzeć działania profilaktyczne, by nie dopuszczać do tego, by było tak dużo zaawansowanych raków piersi?

Niezmiennie musimy edukować społeczeństwo. Edukacja w zakresie profilaktyki pierwotnej, obejmującej zachowania prozdrowotne takie jak odpowiednia dieta i aktywność fizyczna, powinna rozpoczynać się już w przedszkolu. Natomiast w szkole podstawowej, kiedy dziewczęta wchodzą w okres dojrzewania, należy wprowadzić naukę samobadania piersi oraz wyrobić w nich nawyk regularnych wizyt u lekarza – ginekologa, a w razie potrzeby chirurga – w celu kontroli piersi, wykonania USG, a w późniejszym wieku mammografii. W tej dziedzinie wciąż mamy wiele do zrobienia. Gdy obniżono wiek kwalifikujący do mammografii do 45 lat, w moim szpitalu zaobserwowałam ogromne zainteresowanie tym badaniem. Niestety, obecnie ten entuzjazm osłabł. Obniżenie wieku było doskonałym posunięciem, które miało na celu sprawić, by pacjentki trafiały do leczenia na wcześniejszym etapie zaawansowania choroby.