Gruźlica układu trawiennego – rodzaje i sposoby leczenia
Gruźlica układu trawiennego - wprowadzenie
Gruźlica układu trawiennego była powszechna w okresie przed wprowadzeniem skutecznego leczenia i pasteryzacji mleka. Występowała u 25% pacjentów z zaawansowaną gruźlicą płuc. W krajach rozwiniętych obecnie występuje rzadko, ale niestety nadal stanowi problemem w krajach o dużym rozpowszechnieniu gruźlicy, głównie w Azji i Afryce.
Gruźlica układu trawiennego może rozwinąć się w każdym odcinku przewodu pokarmowego. Najczęściej choroba dotyczy otrzewnej i jelit (szczególnie odcinka krętniczo-kątniczego). Choroba rzadziej rozwija się w początkowym odcinku przewodu pokarmowego, czyli języku, przełyku, żołądku i dwunastnicy. Zmiany mogą również dotyczyć wątroby i dróg żółciowych oraz trzustki.
Gruźlica układu trawiennego - rodzaje
Gruźlica otrzewnej
Do zakażenia może dojść w wyniku przejścia zakażenia ze zmienionych gruźliczo węzłów krezki lub jelit, a u kobiet z jajowodów. Inną drogą szerzenia się zakażenia jest rozsiew krwiopochodny z ogniska pierwotnego w płucu. Gruźlicze zapalenie otrzewnej może współistnieć z gruźlicą innych narządów jamy brzusznej. Gruźlica otrzewnej zdarza się w każdym wieku, najczęściej jednak dotyka osoby między 30. a 40. rokiem życia. Czynnikami ryzyka są alkoholizm i niedożywienie.
Choroba rozwija się zwykle skrycie, a objawy stopniowo nasilają przez wiele tygodni, a nawet miesięcy. Ostry przebieg w początku choroby zdarza się rzadko. Najczęstsze objawy ogólne to:
ogólne osłabienie,
utrata apetytu,
spadek wagi,
gorączka.
Z czasem narastają objawy takie jak przewlekłe bóle brzucha i zwiększanie się jego obwodu. Pojawia się ból brzucha przy dotykaniu. U 20-30% pacjentów występują nudności, wymioty oraz biegunka.
Współistnienie gruźlicy płuc powoduje, że część pacjentów ma również takie objawy jak kaszel, wykrztuszanie czy krwioplucie.
Do diagnozowania stosuje się badania obrazowe takie jak USG jamy brzusznej lub tomografię komputerową. Potwierdzeniem rozpoznania są dodatnie posiewy płynu z otrzewnej lub z biopsji otrzewnej. Punkcja igłowa jamy otrzewnowej pozwala pobrać płyn do badań bakteriologicznych. Jednak nadal za najskuteczniejszą metodę diagnostyczną uważa się laparoskopię, dzięki której możliwa jest analiza zmian oraz pobranie wycinków do badań bakteriologicznych i anatomopatologicznych. Laparoskopia uwidacznia pogrubioną otrzewną, wraz z zrostami i żółtawo-białymi guzkami.
Przy zastosowaniu nowoczesnego leczenia przeciwprątkowego gruźlica otrzewnej jest chorobą całkowicie uleczalną. Rokowania pogarsza opóźnienie lub brak prawidłowej diagnozy, współistnienie chorób wątroby oraz wiek powyżej 60 lat.
Gruźlica żołądka i jelit
Gruźlica żołądka i jelit jest najczęściej wywołana połykaniem plwociny zawierającej prątki gruźlicy. Częstość występowania gruźlicy jelit jest związana z częstością gruźlicy płuc na danym obszarze. Prawdopodobną drogą zakażenia jest także rozsiew krwiopochodny podczas zakażenia pierwotnego. W krajach, gdzie nie pasteryzuje się mleka, główną przyczyną zakażenia gruźlicą układu trawiennego w tym gruźlicą żołądka i jelit jest picie mleka i jego przetworów zakażonych prątkami M. bovis. U osób po resekcji żołądka ryzyko zachorowania jest większe.
Gruźlica układu trawiennego może objąć każdy jego odcinek, od jamy ustnej do odbytu. Najczęściej zajmuje jelito cienkie. Druga co do częstości lokalizacja zmian to jelito grube, rzadziej odbytnica i odbyt. Początek choroby jest ostry lub przewlekły, 30% przypadków przebiega bezobjawowo, co czyni tę chorobę wyjątkowo podstępną i niebezpieczną. Objawy i ich nasilenie zależą od rozległości i lokalizacji zmian. Mogą rozwijać się przez wiele miesięcy, zanim chory zgłosi się do lekarza. Objawy ogólne to:
stany podgorączkowe,
rzadziej wysoka gorączka,
niedokrwistość,
utrata masy ciała.
Przy lokalizacji zmian w odcinku krętniczo-kątniczym głównym objawem są bóle brzucha zlokalizowane w okolicy pępka lub podbrzusza, nieostre lub przypominające kolkę. Mogą im towarzyszyć:
wzdęcia,
nudności,
wymioty,
przewlekła biegunka.
Choroby, które dają podobne objawy i które należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej to m.in.:
rak kątnicy,
chłoniak,
ropień wyrostka robaczkowego, jajowodu i jajnika,
promienica,
malaria,
choroba Leśniowskiego-Crohna.
Objawy gruźlicy układu trawiennego są niespecyficzne i potwierdzenie diagnozy często sprawia trudności. W terapii stosuje się te same metody, jak przy leczeniu gruźlicy płuc. Leczenie chirurgiczne wykonuje się w przypadku niedrożności jelit, ropni, przetok lub perforacji jelita.
Gruźlica języka
Rozpoznawana jest bardzo rzadko. Do zakażenia może dojść przez kontakt z zakażoną plwociną lub pokarmem, ale również w wyniku rozsiewu drogą krwi lub chłonki. Do rozwoju choroby dochodzi w przypadkach:
niskiego poziomu higieny jamy ustnej,
przewlekłego nieżytu śluzówki oraz jej mechanicznych uszkodzeń,
palenia tytoniu,
nadużywania alkoholu.
Zmiany niewielkich rozmiarów zlokalizowane głównie u podstawy języka rzadziej na jego krawędzi i koniuszku. Są to owrzodzenia, gruzełki, nacieki płaskie i pęcherzyki. Z reguły towarzyszą gruźlicy o innej lokalizacji, głównie płuc.
Dolegliwości zgłaszane przez pacjentów to ból nasilający się w trakcie jedzenia i ruchów języka związanych z mówieniem. Zmianom może towarzyszyć powiększenie okolicznych węzłów chłonnych.
Rozpoznanie opiera się na badaniu anatomopatologicznym wycinków
Gruźlica przełyku
Objawia się:
utratą masy ciała,
kaszlem,
bólem w klatce piersiowej,
gorączką,
osłabianiem łaknienia,
dysfagią (trudnościami w przełykaniu).
Zmianom w przełyku towarzyszy zwykle powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia. U niewielkiej części chorych dochodzi do perforacji przełyku z wytworzeniem przetoki.
Gruźlica wątroby
Zmiany gruźlicze w wątrobie zwykle powstają w przebiegu prosówki gruźliczej, bywają powikłaniem przewlekłej gruźlicy płuc.
Gruźlica wątroby rzadko przebiega w sposób klinicznie charakterystyczny, chorzy mogą mieć podwyższoną temperaturę ciała, nocne poty, niechęć do jedzenia, utratę masy ciała oraz odczuwać osłabienie. Część chorych ma bóle brzucha, a u połowy pacjentów stwierdza się powiększenie wątroby.
W diagnostyce choroby ujawnia się zmiany histologiczne mające charakter drobnych, rozsianych i nie większych niż 2 mm ziarniniaków, pojedynczych zmian guzowatych lub gruźliczaków w mnogiej postaci (mogą się one rozpadać, powodując ropnie). Ponadto pobierany jest wycinek do badania bakteriologicznego.
Gruźlica trzustki
Zwykle jest wynikiem gruźlicy rozsianej lub współistnieje z gruźlicą innych narządów jamy brzusznej. Rozpoznanie jest bardzo trudne, gdyż ta postać gruźlicy nie daje żadnych specyficznych objawów klinicznych. Objawy ogólne to:
stany podgorączkowe,
osłabienie,
chudnięcie,
bóle brzucha,
nudności i wymioty.
Objawy zależą od charakteru zmian w obrębie trzustki. Najczęściej imitują one nowotwór, rzadziej ostre lub przewlekle zapalenie trzustki. Rozpoznanie opiera się na badaniu histopatologicznym, które wykazuje zmiany naciekowe, wrzodziejące, naciekowo-wrzodziejące i rozsiane.
Gruźlica śledziony
Występuje rzadko i zwykle jest wynikiem rozsiewu krwiopochodnego. Zmiany mogą mieć charakter rozsiany, ale zdarzają się również zmiany ogniskowe. Choroba może mieć przebieg ostry, podostry lub przewlekły natomiast zawsze objawia się splenomegalią (powiększeniem śledziony).
Gruźlica układu trawiennego - leczenie
Lecząc gruźlicę układu trawiennego, należy pamiętać o pewnych zależnościach. Marskość wątroby, która jest czynnikiem sprzyjającym gruźliczemu zapaleniu otrzewnej, pogarsza tolerancję leczenia przeciwprątkowego i z tego powodu u części pacjentów konieczne jest stosowanie kuracji bez pirazynamidu i/lub rifampicyny, ale wówczas leczenie musi trwać dłużej.
Podwyższona aktywność enzymów wątrobowych stanowi problem również w trakcie leczenia gruźlicy wątroby, jednak jeśli gruźlica jest przyczyną uszkodzenia wątroby, kontynuowanie leczenia prowadzi do normalizacji parametrów czynności wątroby.
Kolejnym problemem może być gorsze wchłanianie leków przeciwprątkowych u pacjentów z gruźlicą jelit oraz u pacjentów z przewlekłą biegunką w przebiegu gruźlicy układu trawiennego lub z powodu innych chorób np. AIDS. Konieczne jest wówczas indywidualne ustalenie dawek leków na podstawie badania poziomu leków w surowicy.
W dobie nowoczesnego leczenia przeciwprątkowego wskazania do działań chirurgicznych ograniczają się głównie do diagnostyki. Leczenie operacyjne bywa uzupełnieniem antybiotykoterapii w przypadkach zaburzeń drożności przewodu pokarmowego, przetok, ropni oraz krwawienia. W gruźlicy wątroby żółtaczka w wyniku zwężenia dróg żółciowych wymaga drenażu przezskórnego lub endoskopowego, niekiedy zabiegu chirurgicznego.
