Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych - przyczyny i leczenie

Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych – przyczyny

Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest powikłaniem aktywnego przypadku gruźlicy. Kiedy prątki gruźlicy przedostają się do tkanek ośrodkowego układu nerwowego, mogą wywołać zapalenie opon mózgowych. Ten typ gruźlicy jest rzadki w krajach rozwiniętych, natomiast nadal stanowi poważny problem w krajach słabo rozwiniętych, gdzie dostęp do osiągnięć współczesnej medycyny jest mocno ograniczony. Nieleczone gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest chorobą śmiertelną.

Rozwój gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych przebiega w dwóch fazach. Na pierwszym etapie infekcji prątki gruźlicy atakują organizm od strony układu oddechowego. Narażenie na ślinę osoby zakażonej poprzez bezpośredni kontakt lub powietrze może spowodować zakażenie gruźlicą. Infekcja zwykle zaczyna się w płucach, ale w miarę postępu choroby może rozprzestrzeniać się na inne narządy. 

Po opanowaniu gruźlicy istnieje ryzyko rozwinięcia powikłania zwanego gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, podczas którego dochodzi do powstania wysięku. Dochodzi do uszkodzenia nerwów czaszkowych oraz blokady krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego. Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych może zaatakować również naczynia krwionośne, co w wielu przypadkach prowadzi do zawału mózgu.

Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych – przebieg i objawy

Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych rozpoczyna się przebiciem zawartości serowaciejącego gruzełka do przestrzeni podpajeczynówkowej, co inicjuje przebiegający z rożną intensywnością̨ proces zapalny.

Od dawna w przebiegu gruźliczego zapalenia opon mózgowordzeniowych wyróżnia się trzy fazy:

• okres zwiastunów,

• okres podrażnieniowy,

• okres porażeniowy.

Początek choroby – okres zwiastunów - bywa podstępny, z niespecyficznymi objawami trwającymi 2-8 tygodni, takimi jak:

• podwyższona temperatura,

• apatia,

• senność,

• zmiany osobowości od apatii do nadmiernego pobudzenia.

W późniejszym okresie pojawiają się:

• bóle głowy,

• nudności,

• wymioty,

• drgawki

• zaburzenia mowy,

• podwójne widzenie,

• zaburzenia świadomości.

Okres zwiastunów trwa od 2 tygodni do 3 miesięcy (u dzieci krócej: 7-10 dni), a po nim następuje drugi okres choroby — podrażnieniowy, w którym dominuje przede wszystkim zespół oponowy, dające następujące objawy:

• sztywność karku,

• objaw Kerniga i Brudzińskiego,

• światłowstręt,

• nadwrażliwość na bodźce dźwiękowe,

• przeczulica całego ciała,

• ułożenie na boku z podkurczonymi nogami („pozycja kurka od strzelby”) lub na plecach z odgięciem głowy do tyłu.

Ubytkowe objawy neurologiczne nie występują̨ lub mają niewielkie nasilenie i dominują̨ w trzecim okresie — porażeniowym. Dochodzi wówczas do uszkodzenia mózgu i nerwów czaszkowych, narastają objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. Nasilają się bóle głowy, występują̨ zaburzenia świadomości, napady padaczkowe, niedowład kończyn (najczęściej połowiczny), porażenia nerwów czaszkowych. W sytuacji niepodjęcia leczenia w ciągu kilku tygodni dochodzi do śpiączki, zaburzeń oddechowych, a następnie zgonu.

Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych – rozpoznanie

Choroba rozpoznawana jest w różnym okresie zaburzeń neurologicznych. U chorych na gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych poszukiwać należy objawów, które wskazują na etiologię gruźliczą.

Wykrycie gruźlicy płuc u domowników może wskazywać na gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u dziecka.

Diagnostyka gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych możliwa jest wyłącznie w szpitalu po obserwacji klinicznej oraz po badaniu biochemicznym, cytologicznym i bakteriologicznym płynu mózgowo-rdzeniowego. Obserwuje się podwyższone stężenie białek oraz niskie stężenie glukozy (ponad dwukrotnie niższe niż we krwi). Zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym u chorych na gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych utrzymują się przez 10-14 dni pomimo leczenia, początkowo mogą się nawet nasilać. Płyn mózgowo-rdzeniowy jest materiałem ubogoprątkowym; rozmazy płynu są zwykle ujemne. Na wyniki posiewów oczekuje się kilka tygodni, nie mają zatem znaczenia podczas wstępnej oceny przypadku. Należy wykorzystywać metody molekularne, które niejednokrotnie pozwalają na szybką identyfikację prątków gruźlicy w płynie mózgowo-rdzeniowym. Możliwe jest wykonanie biopsji opon mózgowych lub mózgu.

Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych – leczenie i rokowania

Podstawą leczenia gruźliczego zapalenia opon mózgowo rdzeniowych są wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia, według których każdy nowy chory na gruźlicę w fazie intensywnej powinien być leczony czterema lekami, co zwykle odbywa się̨ na oddziałach chorób zakaźnych lub neuroinfekcji. Najlepszymi lekami w leczeniu gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych jest izoniazyd, ryfampicyna, pirazynamid oraz streptomycyna. Leczenie należy wdrożyć natychmiast po rozpoznaniu choroby, nie czekając na wyniki badań bakteriologicznych.

We wczesnej fazie choroby, zwłaszcza w przypadku zaburzeń krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego i narastającego wodogłowia lub zagrażającego wgłobienia, korzystne bywa zastosowanie kortykosteroidów przez 6–8 tygodni.

Przez kilka dni po włączeniu leków choroba nadal postępuje, co pogarsza rokowanie chorych w złym stanie. Zdarza się także, że po pierwszych dawkach leku objawy nasilają się przejściowo w wyniku reakcji typu Herxheimera na antygeny niszczonych prątków.

Wczesne podjęcie właściwego leczenia rokuje całkowite wyleczenie bez pozostawienia śladów przebycia choroby. Natomiast zbyt późno podjęta terapia może nie zapobiec powstaniu trwałych zmian w mózgu bądź w oponach mózgowych.

Rokowania w przypadku gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych zależą od nasilenia zaburzeń świadomości w początkach leczenia, jest gorsze u małych dzieci i ludzi w wieku podeszłym. Śmiertelność u chorych nieprzytomnych wynosi 50-70%. Połowa chorych wyleczonych doznaje trwałych uszkodzeń układu nerwowego. Pozostałością może być utrata pamięci, otępienie, wodogłowie, padaczka, ślepota, głuchota, porażenia nerwów czaszkowych. Powikłaniem przebytego gruźliczego zapalenia opon w dzieciństwie bywa upośledzenie intelektualne.