Jeśli Twoje dziecko ciągle choruje, winny może być trzeci migdałek. Opowiada o nim laryngolog

Marta Uler Pacjenci: Co to takiego ten słynny „trzeci migdałek”?

Leszek Cichosz: To taka potoczna nazwa dla migdałka gardłowego. Jest to skupisko tkanki chłonnej, która jest częścią naszego układu odpornościowego. Znajduje się w nosowej części gardła, czyli w tej, której nie widać. Migdałek gardłowy pełni dwie podstawowe funkcje. Pierwsza to immunologiczna, która polega na miejscowej produkcji limfocytów i przeciwciał przeciwko patogenom, dostającym się w górne drogi oddechowe. Można powiedzieć, że migdałek pełni taką funkcję przeszukującą, czy skanującą organizm – identyfikuje obce komórki i eliminuje je. Drugą jego funkcją jest utrzymanie równowagi mikrobiologicznej w nosogardle. Chroni przed kolonizacją bakteriami, których tam nie powinno być, utrzymuje odpowiednią mikroflorę. 

Migdałek gardłowy obecny już w okresie płodowym, czyli w brzuszku u mamy. Rośnie do trzeciego roku życia, a największe rozmiary – wtedy dzieci najczęściej chorują na przerosty migdałka – osiąga między 3. a 7. rokiem życia. Natomiast powyżej 15. roku życia migdałek ulega zanikowi i u pacjentów w wieku 17-20 lat obserwuje się już tylko jego śladowe resztki.

Przeczytaj też: Po tym poznasz, że możesz mieć anginę. Pierwszy objaw bywa mylący

"To nie chimera, to walka o życie" – lek. Elżbieta Bonder o mitach i faktach dotyczących zaburzeń odżywiania [WYWIAD] Czytaj dalej "Przekrój cebulę i przyłóż do ucha". Lekarz mówi wprost, co się wtedy stanie Czytaj dalej

Trzeci migdałek pełni zatem bardzo ważne funkcje, ale wielu rodziców mogłoby stwierdzić, że on raczej przeszkadza. Gdy przerasta, sprawia, że infekcje wciąż nawracają. I czasem trzeba go usunąć. Jakie są wskazania do tej operacji?

Generalnie są takie dwie grupy wskazań do adenotomii, bo tak nazywa się ta operacja. Pierwsze to wskazania bezwzględne, czyli bardzo pilne, wynikające z potrzeby nagłej interwencji: np. krwawienie z tego migdałka, albo sepsa pochodzenia migdałkowego. Drugie wskazania są względne, czyli wynikające z:

• braku możliwości skutecznego leczenia nawracających ostrych zapaleń,
• podejrzenia rozrostu nowotworowego, 
• nawracającego powiększenia węzłów chłonnych, 
• chorób ogólnoustrojowych – najczęściej chorób reumatycznych albo chorób nerek.

Najbardziej ogólnie mówiąc, wskazaniem do adenotomii powinno się uznać brak poprawy po leczeniu zachowawczym problemu, który migdałek wywołuje, czyli: 

• upośledzenie drożności nosa,
• zaburzenia oddychania podczas snu, 
• oddychanie przez usta, 
• wady zgryzu u dzieci, 
• wysiękowe lub przewlekłe zapalenie ucha, 
• niedosłuch,
• problemy z zatokami – ostre i przewlekłe.

Czy można migdałek obkurczyć farmakologicznie?

Tak, są takie grupy leków, które włącza się pacjentom na okres ok. 2-3 miesięcy. Jeśli na kontrolnej wizycie okaże się, że migdałek się zmniejszył, a rodzice potwierdzają, że objawy, np. chrapanie, upośledzenie drożności nosa, minęły, to operacja nie jest konieczna.

Jednak, jeżeli po 3 miesiącach te objawy się utrzymują, dalej są problemy np. z wysiękowym zapaleniem ucha, rodzice zgłaszają, że dziecko nie oddycha noskiem, to wtedy już musimy się poważnie zastanowić nad tym, czy migdałka nie lepiej usunąć.

Przeczytaj też: Zatoki lubią ciepło, więc załóż czapkę! To uchronić cię może od przewlekłego zapalenia zatok

Dlaczego ten migdałek się nie kurczy?

Czynnikiem, który wpływa na zmianę wielkości migdałka jest np. alergia. Migdałek się również nie zmniejsza, ponieważ przewlekłe zmiany zapalne prowadzą do jego uszkodzenia, co skutkuje wyczerpaniem jego możliwości regeneracyjnych. Gdy stan zapalny się utrzymuje, na migdałku zaczynają bytować bakterie. Bakterie wytwarzają taką ochronną warstwę, tzw. biofilm, żeby ochronić się przed antybiotykami, przez co migdałek się nie zmniejsza.

Jak wygląda sam zabieg? Jest skomplikowany?

Jest to operacja, którą wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, czyli z intubacją (założeniem rurki do krtani). Jeśli chodzi o metody, mamy do dyspozycji kilka. Najstarsza, klasyczna, polega na użyciu adenotomu. Jest to rodzaj noża, którym ścina się migdałek – podkreślam: ścina, nie wycina. Trzeciego migdałka nie da się wyciąć, ponieważ ta tkanka, to jest taka jakby górka, która wystaje z płaskiej powierzchni. Ścinamy tę wystającą część, a podłoże zostaje. 

Są też nowsze narzędzia, które nie tylko tną, ale także od razu odsysają krew. Natomiast obecnie bardzo popularne i, właściwie, prestiżowe, są techniki endoskopowe. Migdałek ścina się tu pod kontrolą kamery wprowadzonej do nosa. Zapewnia to dobre pole widzenia podczas operacji, a co za tym idzie, można dokładnie ten migdałek usunąć.

Adenotomia często jest wykonywana w ramach tak zwanej chirurgii jednego dnia, a więc dziecko może zostać wypisane do domu w ciągu sześciu godzin od zabiegu. Natomiast w szpitalu dziecięcym, w którym pracuję, nie praktykujemy tego. Dzieci wychodzą dopiero następnego dnia. Po dobie pod obserwacją jeszcze rano jest oglądane gardło, sprawdza się, czy, np. krew nie ścieka po tylnej ścianie, i dopiero kiedy upewnimy się, że wszystko jest w porządku, pacjent zostaje wypisany. Nawet dzisiaj miałem jednego pacjenta, którego nie puściłem do domu, ponieważ na tylnej ścianie gardła było trochę krwi. Dla bezpieczeństwa lepiej zostać w szpitalu dzień dłużej.

Czasem podczas wycinania migdałka zakłada się także dren w uchu. Co to takiego i czemu to służy?

Chodzi o tzw. drenaż wentylacyjny. Zabieg polega na tym, że podczas tego samego znieczulenia, dodatkowo umieszcza się taką niewielką, nazwijmy to, rurkę, w błonie bębnowej. Dren ten umożliwia wydostawanie się zalegającej wydzieliny z ucha, z jamy bębnowej. W ten sposób zmniejsza się w niej ciśnienie. Drenaż jest szczególnie istotny, gdy występują problemy ze słuchem, które z kolei wynikają właśnie z upośledzenia drożności trąbki słuchowej przez migdałek.

Zaniedbanie leczenia niedosłuchu może skutkować poważnymi konsekwencjami dla rozwoju mowy dziecka. Warto wiedzieć, że mowa rozwija się najbardziej intensywnie pomiędzy 3. a 7. rokiem życia i to jest właśnie takie okienko, w którym szczególnie rodzice muszą zwrócić uwagę na to, jak dziecko słyszy, żeby nie doszło do opóźnienia rozwoju mowy.

Przeczytaj też: Dlaczego boli gardło? Nie tylko od przeziębienia. Posłuchaj laryngologa

Jak wygląda rekonwalescencja po adenotomii? Czy dziecko powinno mieć jakąś specjalną dietę?

Kluczowe jest właściwe nawodnienie. Zaraz po zabiegu dzieci nic nie jedzą przez 6 godzin, ale dostają kroplówkę. Natomiast już po wyjściu do domu, to rodzice powinni zadbać o odpowiednią podaż płynów (chłodnych) oraz dietę. Unikamy pokarmów kwaśnych, czyli np. soków z cytrusów, ale także mleka i potraw gorących, pikantnych oraz twardych, jak np. paluszki, bo to może drażnić gardło.

Aczkolwiek w praktyce widzę, że większość dzieci po usuniętym trzecim migdałku już wieczorem normalnie je kolację, a rodzice nie zgłaszają żadnych problemów. Zdarzają się oczywiście przypadki, że dziecko nie chce jeść, gardło boli je bardziej, i wtedy jest zatrzymane dłużej w szpitalu, żeby rodzic nie został z tym problemem sam. W szpitalu można podać dziecku przynajmniej kroplówkę, żeby nie dopuścić do odwodnienia, bo trzeba wiedzieć, że odwodnienie powoduje gorsze gojenie, krwawienie po migdałku.

Podobno czasem się zdarza, że migdałek potrafi odrosnąć. 

Tak, choć rzadko – dotyczy to mniej więcej 5% pacjentów i wynika przede wszystkim z tego, że zabieg wykonany został przed szóstym rokiem życia, czyli w czasie, kiedy fizjologicznie migdałek jest jeszcze w fazie wzrostu. Druga grupa dzieci, u których częściej dochodzi do odrostu, to alergicy. 

Na czym polega to zjawisko, że po wycięciu trzeciego migdałka dziecko w cudowny sposób przestaje chorować?

Usuwając migdałek gardłowy, usuwamy de facto miejsce przebywania bakterii. Migdałek jest takim rezerwuarem patogenów, miejscem, w którym chronią się one przed antybiotykami – jak wspomniałem. To one przyczyniają się do tych wszystkich przewlekłych zmian zapalnych. A zatem, usuwając trzeci migdałek, usuwamy miejsce, z którego starują te procesy zapalne. Efekt jest logiczny – ilość infekcji się zmniejsza i stan dziecka się poprawia.