Rak pęcherza moczowego. Jak wykorzystać krytyczny moment na całkowite wyleczenie?

Dlaczego wczesne wykrycie raka pęcherza to fundament sukcesu?

We wczesnych stadiach raka urotelialnego, czyli raka pęcherza przede wszystkim w postaciach nienaciekających mięśniówki (NMIBC) oraz na granicy progresji do nacieku mięśniówki, leczenie prowadzi się z intencją całkowitego wyeliminowania nowotworu, a nie jedynie jego doraźnej kontroli. Oznacza to, że dopóki rak nie nacieka na tkanki, jest nadzieja na jego wyleczenie. Choroba we wczesnym stadium charakteryzuje się mniejszym zaawansowaniem biologicznym nowotworu, brakiem przerzutów i znacznie większą wrażliwością na leczenie. Pozwala to stosować terapie wysoce skuteczne, a jednocześnie często mniej obciążające dla organizmu pacjenta, co przekłada się na lepsze wyniki onkologiczne i powrót pacjenta do normalnego życia oraz aktywności zawodowej.

Jak rozwija się rak pęcherza?

W nowotworze pęcherza liczy się czas, dlatego lekarze apelują, by jak najszybciej zgłosić się na diagnostykę, gdy zauważy się w moczu krew. Od tego bowiem zależy, jakie metody leczenia będzie można zastosować.

 - Pacjenci mogą się ujawnić w stadium ograniczonym do pęcherza oraz w stadium, kiedy pojawiły się przerzuty. W tym drugim zasadniczo nie stosuje się leczenia chirurgicznego poza pobraniem wycinka z guza, celem dokładnego ustalenia typu raka pęcherza, co umożliwia zaplanowanie terapii – tłumaczy dr hab. n. med. Krzysztof Tupikowski, kierownik Centrum Leczenia Nowotworów Urologicznych w Dolnośląskim Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii, Kierownik Kliniki Urologii Onkologicznej Wydziału Medycznego Politechniki Wrocławskiej. 

- Natomiast pacjentów z rakiem bez przerzutów dzielimy na dwie zasadnicze grupy, tych, u których choroba ograniczona jest do najbardziej powierzchownej warstwy pęcherza, tzw. błony śluzowej (NMIBC – non-muscle invasive bladder cancer- rak pęcherza nienaciekający błony mięśniowej właściwej pęcherza) oraz naciekający warstwę mięśniową lub głębsze (MIBC – muscle invasive bladder cancer). Ten podział jest bardzo praktyczny, gdyż w tej pierwszej grupie chorych najczęściej możliwe jest wyleczenie metodami pozwalającymi zaoszczędzić pęcherz, podczas gdy w tej drugiej najczęściej konieczne jest usunięcie pęcherza. Tak więc przekroczenie tego etapu widoczne tylko w mikroskopie tak bardzo zmienia sposób i inwazyjność leczenia – wyjaśnia specjalista. 

Jak wskazuje prof. Tupikowski, ten mikroskopijny krok, jakim jest przekroczenie bariery mięśniówki, diametralnie zmienia inwazyjność i cele leczenia. To jest właśnie ten krytyczny moment, w którym ważą się dalsze rokowania pacjenta.

Dlaczego MIBC jest taki istotny?

Gdy pojawia się rak naciekający na mięśniówkę pęcherza, otwiera się krytyczne okno terapeutyczne - ostateczny moment, w którym wciąż można uderzyć w chorobę z pełną siłą i zawalczyć o szanse na wyleczenie. Niestety, po przekroczeniu tego etapu, wraz z uogólnieniem choroby, możliwości leczenia radykalnego bezpowrotnie zanikają, a choroba nieuchronnie przechodzi w fazę paliatywną. Właśnie u chorych zdiagnozowanych w tym momencie pojawia się możliwość zastosowania innowacyjnego leczenia. Statystyki są mało optymistyczne, gdyż na świecie średnio co drugi pacjent z MIBC umiera w ciągu 5 lat od rozpoznania. W Polsce sytuacja jest jeszcze bardziej dramatyczna - szacuje się, że tylko około 1 na 5 chorych z MIBC żyje 5 lat po diagnozie. Dlatego właśnie szybkie i nowoczesne leczenie chorych z MIBC jest tak ważne.

Sama operacja to za mało. Dlaczego choroba tak często nawraca?

Radykalna cystektomia, czyli chirurgiczne usunięcie pęcherza, jest absolutną podstawą leczenia pacjentów z MIBC. Zabieg ten oznacza jednak usunięcie tylko guza miejscowego i nie zawsze wystarcza. Dzieje się tak dlatego, gdyż w organizmie mogą już być obecne mikroskopijne ogniska choroby, których zwyczajnie nie widać w standardowych badaniach obrazowych. U około połowy pacjentów z MIBC choroba nawraca lub progresuje w ciągu od trzech do pięciu lat po operacji, i to nawet mimo zastosowania intensywnego leczenia. 

- U pacjentów z MIBC leczenie operacyjne, zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej, jest konieczne żeby usunąć raka pęcherza w całości – mówi prof. Tupikowski. 

- Prowadzone są intensywne badania nad nowymi substancjami, które w przyszłości mogą pozwolić na uratowanie pęcherza nawet w stadium nacieku na mięśniówkę. Jednakże aktualnie najlepsze wyniki leczenia osiąga się wykonując zabieg usunięcia pęcherza poprzedzony chemioterapią przedoperacyjną (neoadiuwantową). Pozwala ona na wyeliminowanie niewidocznych w badaniach obrazowych mikroprzerzutów w węzłach chłonnych i innych częściach ciała oraz zmniejszyć masę guza w pęcherzu. Aktualnie trwają badania nad optymalizacją tego leczenia i dołączeniem do chemioterapii także okołooperacyjnej immunoterapii, co ma pozwolić na poprawę skuteczności i zwiększenie szans na wyleczenie. Niestety immunoterapia jest droga i w tym wskazaniu na razie nie jest w Polsce refundowana – dodaje ekspert.

Leczenie okołooperacyjne z immunoterapią zwiększa szanse na wyleczenie

Wyjątkowość strategii okołooperacyjnej polega na jej kompleksowości: najpierw stosuje się chemioterapię wspartą immunoterapią, następnie przeprowadza operację, a po niej kontynuuje leczenie pooperacyjne samą immunoterapią. Celem tego postępowania jest „posprzątanie” resztkowych komórek nowotworowych i drastyczne zmniejszenie ryzyka nawrotu. Wprowadzenie takiej ujednoliconej ścieżki mogłoby zapewnić wszystkim pacjentom dostęp do nowoczesnego leczenia i przesunąć ciężar z leczenia paliatywnego na postępowanie z intencją wyleczenia. Choć w raku pęcherza jest to standard nowej generacji, koncepcja ta z ogromnymi sukcesami odmieniła już losy chorych na raka płuca czy czerniaka. Nowoczesne terapie na tym etapie przynoszą imponujące efekty przeżycia. Na podstawie badania klinicznego NIAGARA wykazano zmniejszenie ryzyka progresji o 32%, a ryzyko zgonu w badanej populacji zostało obniżone o 25%. Zauważalnie poprawiło się także przeżycie całkowite. Dzięki nowemu podejściu znacznie więcej pacjentów miało całkowite zniknięcie nowotworu udokumentowane w badaniu histopatologicznym przeprowadzonym po operacji. Immunoterapia po operacji pomaga podtrzymać efekt leczenia radykalnego, kontynuując ogólnoustrojową kontrolę i zwalczając niewidoczne komórki nowotworowe. Zatrzymuje to chorobę, zanim stanie się ona nieuleczalna.

Co niezwykle ważne, okołooperacyjna immunoterapia jest bardzo dobrze tolerowana przez organizm, nie wpływa na termin samej operacji, a jakość życia pacjentów w trakcie terapii pozostaje na wysokim poziomie. Sam lek (w tym przypadku stosuje się durwalumab) jest już doskonale znany polskiemu systemowi ochrony zdrowia – od 2021 roku jest refundowany i z powodzeniem stosowany u chorych na raka płuca oraz dróg żółciowych. Jego profil bezpieczeństwa jest więc w pełni potwierdzony, a lekarze mają bogate doświadczenie w jego podawaniu

Dodatkowo leczenie okołooperacyjne immunoterapią jest bardzo dobrze tolerowane przez organizm i nie opóźnia samej operacji, a jakość życia pacjentów nie ulega w nim pogorszeniu. Lek (durwalumab) ten jest refundowany w Polsce już od 2021 roku i zmienił leczenie chorych na raka płuca oraz dróg żółciowych, więc jego bezpieczeństwo jest doskonale poznane.