Choroba zwyrodnieniowa stawów - przyczyny, objawy, leczenie. Ekspert tłumaczy

Co to jest choroba zwyrodnieniowa stawów?

Choroba zwyrodnieniowa stawów, często zamiennie nazywana zwyrodnieniem stawów, to stan, w którym z powodu czynników biologicznych i mechanicznych, dochodzi do destabilizacji homeostazy, czyli równowagi między degeneracją a tworzeniem chrząstki. W przypadku młodych, zdrowych osób, nie mamy do czynienia z zaburzonymi mechanizmami, przez co najczęściej nie występują objawy choroby zwyrodnieniowej stawów. Na przestrzeni życia, chrząstka degeneruje się - uszkadza, jednak później się regeneruje - tworzy. Dzięki równowadze procesów, nie dochodzi do wystąpienia objawów, w przypadku ich destabilizacji, dochodzi do wystąpienia choroby, ponieważ cała architektonika stawu może zostać uszkodzona. Dochodzi wówczas do wygenerowania objawów choroby zwyrodnieniowej stawów, czyli zaburzenia równowagi pomiędzy degeneracją a tworzeniem chrząstki i struktur otaczających, na skutek czynników biologicznych i mechanicznych.

Reumatoidalne zapalenie stawów - objawy, leczenie, czynniki ryzyka. Wywiad z ekspertem Czytaj dalej Czym jest dna moczanowa i jak jej zapobiegać? Lekarz odpowiada na najczęstsze pytania Czytaj dalej

Jakie są przyczyny zwyrodnienia stawów?

Chorobę zwyrodnieniową stawów dzielimy na pierwotną, która jest częstsza i której przyczyny nie znamy, jednak najprawdopodobniej jest związana z trybem życia, oraz wtórną. Wtórna jest związana z różnego typu chorobami, często endokrynologicznymi, np. otyłość, cukrzyca, nadczynność czy niedoczynność tarczycy. Z powodu chorób zaburzona jest gospodarka hormonalna, dochodzi do sytuacji, w której przyspieszony jest proces zaburzenia równowagi pomiędzy degeneracją i tworzeniem chrząstki. Występują również choroby spichrzeniowe, jak choroba Gauchera, także urazy zwiększają ryzyko wystąpienia choroby zwyrodnieniowej. Jeśli ktoś złamie np. kości palców, istnieje większe ryzyko, że choroba wystąpi w przyszłości. Dodatkowo niektóre leki również sprawiają, że ma miejsce szybszy obrót kostny, np. glikokortykosteroidy mogą prowadzić do zaburzenia mineralizacji kości. Najczęstszą postacią choroby jest pierwotna, idiopatyczna, której przyczyny nie znamy. Jest to związane z czynnikami ryzyka, jak płeć żeńska czy starszy wiek. U kobiet w starszym wieku, kiedy hormony „chroniące kości” nie działają, wskazana jest zwłaszcza obserwacja w kierunku osteoporozy. Estrogeny pozytywnie wpływają na kości i je "chronią”. U kobiet po menopauzie, gdy estrogeny nie są już produkowane, dochodzi do sytuacji, w której gęstość mineralna kości maleje. 

Czynnikami ryzyka są starszy wiek, płeć żeńska oraz styl życia. Ruch powinniśmy realizować adekwatnie do swoich potrzeb i możliwości, ponieważ brak ruchu lub jego nadmiar są czynnikami ryzyka wystąpienia choroby zwyrodnieniowej stawów. Postać pierwotna występuje najczęściej u kobiet, osób mających siedzący tryb życia albo często zmieniających pozycję, ponieważ pracują np. na produkcji, wykonują pracę wyczynowo. Ryzyko zwiększa się wówczas aż 12-krotnie. Sporty siłowe mogą zwiększać ryzyko, jeżeli realizujemy je nieumiejętnie albo wyczynowo. Często podczas konsultacji z pacjentami, mówię, że występują zmiany przeciążeniowe, by pokazać tło danego zwyrodnienia. Chodzi przede wszystkim o to, żeby wysiłek, który podejmujemy był z jednej strony adekwatny do naszych potrzeb, a z drugiej do możliwości. Wówczas będzie to ruch, który nie zwiększy ryzyka wystąpienia choroby zwyrodnieniowej stawów.

Jakie są objawy choroby zwyrodnieniowej stawów? Jakie stawy najczęściej atakuje?

Ból jest typowym objawem, nie ma choroby zwyrodnieniowej stawów bez bólu. Gdy pacjent przychodzi do gabinetu i mówi, że ma zwyrodnienie, ponieważ w zdjęciu rentgenowskim zostały te zmiany opisane, zawsze zadaję pytanie o występowanie bólu. Same zmiany obrazowe, czyli obserwowane w RTG lub USG, nie są podstawą do rozpoznania choroby zwyrodnieniowej stawów. Musi występować ból, jest to podstawowy - główny objaw choroby. Jeżeli nie występuje, nie możemy mówić o chorobie. Dodatkowo może dojść do ograniczenia ruchomości stawu. Jako reumatolodzy, widzimy ograniczoną ruchomość podczas badania rotacji zewnętrznej i wewnętrznej, to również jest objaw choroby zwyrodnieniowej. Występuje także w chorobach zapalnych stawów, natomiast w chorobie zwyrodnieniowej stawów to typowe objawy: ból i ograniczenie ruchomości. Może także dojść do sytuacji poszerzenia obrysu stawów, najczęściej w stawach międzypaliczkowych bliższych czy kolanowych. Pacjenci twierdzą, że mają opuchnięte stawy, a w rzeczywistości nie jest to prawda, nie notujemy płynu i obrzęku, po prostu występuje poszerzenie obrysu. Nie jest wynikiem zebrania się płynu, tylko zaburzenia destabilizacji równowagi pomiędzy degeneracją i tworzeniem chrząstki. Choroby zwyrodnieniowej stawów nie traktujemy jako choroby zapalnej, obrzęk nie jest warunkiem koniecznym do rozpoznania, ale może się pojawić. Jeżeli występuje bardzo duża ilość płynu, pacjent nie jest w stanie wykonywać ruchów w stawie. Występować mogą także trzeszczenia w stawach. Często kładąc rękę na rzepce, czujemy trzeszczenie w stawie, to wynik zaburzenia równowagi pomiędzy degeneracją i tworzeniem chrząstki. Najważniejszy jednak jest ból, może występować również w spoczynku. Największy ból odczuwa się po obciążeniu, jednak nie jest prawdą, że w spoczynku nie występuje. Występować mogą objawy jak ból startowy, który jest bardzo charakterystyczny dla choroby zwyrodnieniowej stawów. Objawem jest także sztywność poranna, która w chorobach zapalnych trwa najczęściej godzinę lub dłużej, a w chorobie zwyrodnieniowej stawów do 30 minut. Dany objaw pomaga w różnicowaniu chorób zapalnych stawów, jak np. reumatoidalne zapalenie stawów od choroby niezapalnej stawów. Oczywiście są wyjątki. 

Najczęściej atakowanymi przez chorobę stawami są te, z których przeważnie korzystamy. Staw kolanowy jest bardzo narażony, ponieważ dźwiga cały ciężar ciała. U osób z otyłością, ryzykiem wystąpienia choroby jest zbyt duża masa ciała w stosunku do wzrostu, prowadzić to może do destabilizacji pomiędzy degeneracją a tworzeniem chrząstki. Stawy biodrowe są kolejną narażoną grupą, jest to tzw. koksartroza. Bardzo często zajęte są ręce. Jako homo sapiens korzystamy głównie z rąk, pracując skupiamy się na pracy manualnej, korzystając z komputera i myszki, może dojść do nadmiernego obciążenia stawów i wówczas pojawić się może choroba zwyrodnieniowa stawów rąk. Kręgosłup jest czwartą lokalizacją, skupiając się na sytuacji merytorycznej, nie mówimy o chorobie zwyrodnieniowej stawów kręgosłupa, ponieważ nie dotyczy bezpośrednio stawów i kręgów, tylko krążka międzykręgowego, stąd jest to choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa. Występują także inne lokalizacje, na przykład haluksy, czyli zwyrodnienie czy koślawość palucha, może dojść także do zajęcia stawów mostkowo-żebrowych, skroniowo-żuchwowych czy krzyżowo-biodrowych. Są to rzadsze lokalizacje niż podane cztery główne. Każdy staw w organizmie może być zwyrodniały, niektóre częściej, ponieważ są bardziej narażone na czynniki biologiczne i mechaniczne.

Do czego może prowadzić zwyrodnienie kręgosłupa? 

Zwyrodnienie kręgosłupa może prowadzić do poważnych skutków zdrowotnych. Ciągłe dolegliwości bólowe, mogą doprowadzić do wystąpienia innych chorób, przede wszystkim z zakresu zainteresowania psychiatrii, zaburzeń nastroju. Codzienne funkcjonowanie jest bardzo ograniczone, mamy zmniejszoną ruchomość kręgosłupa. Są to utrudnienia w podstawowych czynnościach, jak umycie naczyń czy podniesienie czegoś z ziemi. Nie jest to choroba na tyle niebezpieczna, by groziła utratą życia, może jednak doprowadzić do sytuacji, w których funkcjonowanie będzie ciężkie, w jakimś stopniu staniemy się niepełnosprawni i to jest największym problemem. W przypadku tej choroby, szczęśliwie, nie obserwujemy zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego, jak chociażby w chorobach zapalnych stawów. W RZS pojawia się wysokie ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego, udaru niedokrwiennego mózgu, które docelowo mogą doprowadzić do śmierci. W przypadku zwyrodnienia kręgosłupa odczuwamy ból, ograniczenie jego ruchomości, czyli objawy, które mogą utrudnić codzienne funkcjonowanie, a nawet doprowadzić do sytuacji, w której zrezygnujemy z dotychczasowej pracy. Tracimy wówczas pracę, musimy się przebranżowić, co sprawia, że na rynku pracy jesteśmy mniej przydatni niż przed wystąpieniem choroby. Mowa jest bardziej o tego typu powikłaniach niż zagrożeniu śmiercią.

Diagnoza, leczenie i profilaktyka choroby zwyrodnieniowej stawów

Jak zdiagnozować zwyrodnienie stawów? Jakie badania wykonać? 

Jest to bardzo ciekawe, ponieważ nie jest konieczne wykonywanie dodatkowych badań w celu postawienia rozpoznania. Choroba zwyrodnieniowa stawów jest rozpoznaniem klinicznym, to znaczy rozpoznaje się ją objawowo. Ważny jest wywiad, zadawanie pytań na temat bólu, czy towarzyszą obrzęki, czas trwania sztywności porannej. Dodatkowo pytam o inne kwestie, które mogą pomóc zróżnicować tę chorobę z jednostkami o podłożu zapalnym. Następnie wykonywane jest badanie fizykalne, lekarz patrzy, czy stawy są bolesne, obrzęknięte, bada się ograniczenie ruchomości. Jeśli pacjent mówi, że przez więcej niż połowę dni w miesiącu boli go prawy staw kolanowy, badam go, dodatkowo notuję ograniczenie ruchomości i poszerzenie obrysu tego stawu, to jest to wystarczające do rozpoznania choroby zwyrodnieniowej. W sytuacjach nietypowych wykonujemy rentgen stawów, możemy obserwować dodatkowe zmiany pod postacią wyrośli kostnych, czyli osteofitów, geody zwyrodnieniowe, a także zwężenie albo poszerzenie szpar stawowych. Jeżeli sytuacja jest typowa, występuje ograniczenie ruchomości, poszerzenie obrysu, ból przez ponad połowę miesiąca, do tego ból startowy, sztywność poranna trwająca poniżej pół godziny, nie potrzeba pacjenta dodatkowo naświetlać, ponieważ spełnia wszystkie kryteria potrzebne do rozpoznania.

Jak leczyć zwyrodnienie stawów? Jak zatrzymać zwyrodnienie stawów? 

Choroba zwyrodnieniowa stawów niestety nie jest wyleczalna. Jest to choroba populacyjna. Jeżeli wystąpi - będzie towarzyszyć przez całe życie. Leczymy ból, który jest głównym objawem choroby. Wykorzystuje się całą grupę niesteroidowych leków przeciwzapalnych. U niektórych pacjentów są przeciwwskazane, wówczas stosować można sam paracetamol lub paracetamol w połączeniu z innymi preparatami z drugiego stopnia drabiny analgetycznej, czyli leczenia przeciwbólowego według WHO, może to być tramadol lub kodeina. Ostatnią grupą są GKS, glikokortykosteroidy, czyli popularne sterydy, które można stosować miejscowo, gdy pacjentowi dotychczasowe formy leczenia nie pomagają. Popularnie nazywa się to blokadą, którą stosujemy np. w następującym przypadku: pacjenta bardzo boli staw, nie możemy funkcjonować, więc podajemy steryd do stawu, dostajemy blokadę i przez pewien czas, nawet do trzech miesięcy, możemy nie odczuwać dolegliwości bólowych. Nie ma leczenia przyczynowego, które sprawi, że całkowicie wyeliminujemy chorobę. Leczenie jest objawowe, ból jest głównym objawem, więc leczymy przeciwbólowo. Jeżeli również te leki przeciwbólowe są nieskuteczne, możemy skorzystać z trzeciej grupy, wówczas stosujemy inne leki narkotyczne przeciwbólowe, czyli np. buprenorfinę, fentanyl. 

Należy pamiętać, że osobom z chorobą zwyrodnieniową stawów często towarzyszy depresja. Ostatnie badania mówią, że dołączenie SNRI, czyli leków stosowanych w leczeniu depresji, które są inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, działa koanalgetycznie, czyli współpracując z lekami przeciwbólowymi w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych, a również poprawiając nastrój u pacjentów, którym towarzyszy depresja. Nie są to leki, które typowo stosujemy w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów, ale działają jako koanalgetyki. Kolejną dużą grupą farmaceutyków, które nie należą do grupy przeciwbólowych, są wolno działające leki w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Przede wszystkim mówimy o glukozaminie i siarczanie chondroityny, którę w kontekście badań mają dobry działanie w chorobie zwyrodnieniowe stawów rąk, biodrowych i kolanowych. Są to leki, preparaty dostępne na receptę, nie apteczne suplementy diety. Przeszły pełne badania, mają określony bilans zysków i strat, profil bezpieczeństwa i skuteczności. Mogą poprawić funkcjonowanie, nie są lekami przyczynowymi, jednak mogą wpłynąć pozytywnie na przebieg choroby. Leczę nimi bardzo wielu pacjentów i dochodzi do sytuacji, w której są zadowoleni, ponieważ dolegliwości bólowe zmniejszają się, mimo że nie jest to lek przeciwbólowy. Są to glukozaminoglikany, czyli substancje występujące w stawach. W przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów możemy notować niedobór pewnych składników, a dostarczając je z zewnątrz, pod postacią leków, dochodzi do ich uzupełnienia i dzięki temu dolegliwości bólowe mogą się zmniejszyć. Dodatkowo poprawia się ruchomość stawów. Względem dwóch głównych objawów, czyli bólu i ograniczenia ruchomości, jest to leczenie farmakologiczne, które powszechnie stosuję u chorych z ChZS. Pacjent musi mieć świadomość, że jest to choroba przewlekła. Komunikacja z lekarzem i stosowanie się do zaleceń są bardzo potrzebne, jeżeli ich nie zrealizujemy, choroba będzie szybciej postępować. 

Jeśli powyższe metody są nieskuteczne, stosuje się leczenie operacyjne, czyli endoprotezoplastykę. Krótko mówiąc wymieniamy staw, który jest zniszczony i nie da się z nim nic więcej zrobić. Po zabiegu mamy protezę, która istotnie poprawia funkcjonowanie, jeżeli chodzi o zajęty staw, poprawia się ruchomość i nie występują dolegliwości bólowych. Najczęściej wykonywane endoprotezoplastyki to stawy biodrowe i kolanowe, jednak można też wymienić staw ramienny, czyli bark. Ciężko powiedzieć, czy farmakologia jest w stanie zahamowanie postępu choroby, dowody naukowe nie są jednoznaczne. W przypadku kwasu hialuronowego, istnieją rozbieżności, czy należy go stosować i czy pomaga. Często się podaje się go do stawów kolanowych w formie iniekcji. Niektóre badania mówią, że faktycznie działa, natomiast inne, że nie do końca. Nie ma jednoznacznych dowodów, które wskazałyby, że leki, które stosujemy dodatkowo, będą hamowały przebieg choroby. Z doświadczenia jednak wiem, że siarczan chondroityny w chorobie zwyrodnieniowej stawów działa u wielu chorych fantastycznie, pacjenci mówią, że znacznie mniej ich boli, sztywność poranna jest krótsza, mogą lepiej funkcjonować, bo ograniczenie ruchomości stawów się zmniejszyło. Wydaje się, że te leki nie hamują przebiegu choroby, jednak możliwe, iż wpływają na jej przebieg.

Dieta - Co jeść na zwyrodnienie stawów?

Ważne by stosowana dieta prowadziła do uniknięcia zwiększenia masy ciała. Każde obciążenie zwiększa ryzyko wystąpienia choroby zwyrodnieniowej stawów. Należy spożywać posiłki, które nie będą prowadziły do zaburzeń metabolicznych, takich jak nadwaga tudzież otyłość.

Czy można zapobiegać zwyrodnieniu stawów?  

Mówiąc o zapobieganiu zwyrodnieniu stawów, mamy na myśli przeciwieństwo czynników ryzyka. Jeżeli czynnikiem ryzyka jest nadwaga czy otyłość, profilaktyką będzie doprowadzenie do prawidłowej masy ciała, odpowiednia dieta. Nadmierny ruch i jego brak również powodują ryzyko wystąpienia choroby zwyrodnieniowej stawów, więc ruch powinien być adekwatny do potrzeb i możliwości. Ważne, by się ruszać, ale nie za mało ani dużo, by wysiłek nie był wyczynowy, ale także by nie pozbawić się całkowicie aktywności fizycznej. Są to interwencje niefarmakologiczne: styl życia, dieta i aktywność fizyczna. Kolejną sprawą jest skuteczne leczenie chorób przewlekłych. Ważna jest także odpowiednio szybka rehabilitacja urazów. To wszystko traktujemy jako pierwotną profilaktykę choroby zwyrodnieniowej stawów.

Z Joanną Kamińską rozmawiał reumatolog, lek. Bartosz Fiałek. Zajmuje się leczeniem chorób z zakresu reumatologii, jednak najbardziej interesują go artropatie zapalne – reumatoidalne zapalenie stawów, a także układowe choroby tkanki łącznej i osteoporoza. Studia medyczne realizował w Bydgoszczy. W latach 2013-2014 odbył 13-miesięczny staż podyplomowy w Szpitalu MSWiA w Bydgoszczy, a następnie szkolenie specjalizacyjne w trybie rezydentury w dziedzinie reumatologii w Szpitalu Uniwersyteckim nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy. Po zaliczeniu Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego przeniósł się do Płońska w celu podjęcia pracy jako lekarz specjalista - w oddziale reumatologicznym, w poradniach specjalistycznych: reumatologicznej oraz leczenia osteoporozy, której jest pomysłodawcą, oraz w szpitalnym oddziale ratunkowym. Pełnił funkcję zastępcy dyrektora ds. medycznych oraz kierownika oddziału reumatologicznego SPZZOZ w Płońsku. Doprowadził do otwarcia kilku poradni specjalistycznych (m.in. leczenia osteoporozy, kardiologicznej, anestezjologicznej, pediatrycznej), wprowadzenia systemu TOPSOR do szpitalnego oddziału ratunkowego oraz zmiany organizacji pracy w oddziale chorób wewnętrznych z pododdziałem diabetologicznym, co istotnie poprawiło funkcjonowanie tej jednostki organizacyjnej. Na początku 2022 roku uzyskał tytuł MBA - zarządzanie w ochronie zdrowia, a obecnie realizuje studia na poziomie DBA - zarządzanie w ochronie zdrowia.