Pacjenci.pl
Pacjenci.pl > Zdrowie > Jej pierwszym objawem może być zawał serca i zgon. Wciąż o tej chorobie mówimy za mało
Grupa Iberion
Grupa Iberion 21.02.2023 09:57

Jej pierwszym objawem może być zawał serca i zgon. Wciąż o tej chorobie mówimy za mało

zawał serca
canva.com

Miażdżyca to choroba cywilizacyjna, spowodowana odkładaniem się cholesterolu w ścianach tętnic. „Pesymiści uważają, że miażdżyca zaczyna rozwijać się już około 20 roku życia. Bardzo dużo zależy od nas, od naszego garnituru genetycznego i od tego, jak żyjemy.” - powiedział dr n. med. Marcin Wełnicki. specjalista chorób wewnętrznych, farmakolog kliniczny. 

Czym jest miażdżyca?

Zbyt duże stężenie cholesterolu we krwi powoduje, że w ścianie tętnicy rozwija się stan zapalny, z czasem prowadząc do powstania blaszki miażdżycowej. Blaszka stopniowo się powiększa, powodując zwężenie światła tętnicy i tym samym coraz słabszy przepływ krwi. Wraz ze wzrostem rozmiarów blaszki, przepływ staje się na tyle słaby, że dochodzi do niedokrwienia narządów, m.in. serca i mózgu. Nierzadko zdarza się, że blaszki miażdżycowe pękają. Powoduje to powstanie skrzeplin, które urywają się i płynąc z prądem krwi zatykają naczynia. Bardziej zagrożeni miażdżycą są mężczyźni, ponieważ kobiety są chronione przez hormony żeńskie. Głównym czynnikiem ryzyka jest jednak niezdrowy styl życia. Palenie papierosów, siedzący tryb życia, brak aktywności fizycznej, niezdrowa dieta i otyłość – to wszystko prowadzi do miażdżycy.

cholesterol

Zawał serca u młodych osób - objawy, przyczyny, rozpoznanie. Ekspert tłumaczy Udar mózgu - objawy, przyczyny, leczenie. Ekspert tłumaczy

Pierwsze objawy mogą pojawić się niespodziewanie

Miażdżyca rozwija się wraz z wiekiem. Zazwyczaj u mężczyzn powikłania miażdżycy pojawiają się po 50-tym roku życia, natomiast u kobiet po menopauzie. Niestety niezdrowy styl życia znacznie przyspiesza rozwój choroby. Najniebezpieczniejszym powikłaniem miażdżycy jest choroba wieńcowa, która prowadzi do zawału serca i udaru mózgu. „Musimy mieć świadomość tego, że nie jest to sprawiedliwa choroba. Czasami rozwija się powoli i daje pewne sygnały ostrzegawcze. Pojawiają się bóle w klatce piersiowej czy chromanie przestankowe i pacjent ma czas, żeby zareagować. Niestety zdarza się, że pierwszym objawem dotychczas bezobjawowej choroby wieńcowej jest zawał serca i zgon. To może być pierwsza manifestacja miażdżycy.” - powiedział dr n. med. Marcin Wełnicki. specjalista chorób wewnętrznych, farmakolog kliniczny. 

Garść orzechów dziennie zmniejsza ryzyko zawału serca i udaru mózgu

„Powinniśmy się ruszać, chociażby 6000 kroków dziennie. Wystarczy zwykły spacer, a zmniejszymy ryzyko udaru mózgu i zawału serca! Warto też zadbać o dietę.” - powiedział dr n. med. Marcin Wełnicki. specjalista chorób wewnętrznych, farmakolog kliniczny. Powinniśmy unikać żywności wysoko przetworzonej i zadbać o to, aby nasza dieta obfitowała w warzywa, owoce oraz produkty pełnoziarniste. „Badania kliniczne potwierdzają, że garść orzechów dziennie zmniejsza ryzyko zawału serca i udaru mózgu o 20 – 30 procent!” - powiedział dr n. med. Marcin Wełnicki. specjalista chorób wewnętrznych, farmakolog kliniczny. Zawał serca i udar mózgu to jedne z najczęstszych przyczyn przedwczesnych zgonów w Polsce i na świecie. 

Tagi: Zawał serca Udar mózgu miażdżyca
Powiązane
facet na toalecie
Czy uchyłki jelita grubego są groźne dla zdrowia? Lekarz odpowiada
plamy wątrobowe
Masz ciemne plamy na skórze? To być może plamy wątrobowe
choroba serca
Osoby z chorobami serca muszą uważać na tę bakterię! Zakażenie może skończyć się śmiercią
rak tarczycy
To nietypowy objaw raka tarczycy, o którym mało kto mówi. Rozpoznasz go po tym rodzaju stolca
skleroza
Pierwsze objawy sklerozy nie dotyczą pamięci! Rozpoznasz je po tych zachowaniach
ból łydek
Tak wyglądają nogi osoby z przewlekłą niewydolnością żylną! Lekarz wskazał nietypowe symptomy
nadciśnienie tętnicze
WHO ostrzega – jest gorzej niż kiedykolwiek. Coraz młodsze osoby zapadają na tę chorobę
choroba wieńcowa
Gdy leki to za mało. Lekarz wskazał ostateczny sposób leczenia choroby wieńcowej!
stosowanie leków
Te preparaty mogą zniszczyć Twoją wątrobę! Lekarz ostrzega
Miażdżyca - przyczyny, objawy, leczenie. Ekspert tłumaczy
miazdzyca
miazdzyca
Miażdżyca jest przewlekłą i postępującą chorobą zapalną naczyń tętniczych. Przez wiele lat może nie dawać żadnych objawów, a niekontrolowana prowadzi do ciężkich powikłań. Jak rozpoznać miażdżycę? Do czego może doprowadzić nieleczona miażdżyca? Jak jej zapobiegać? Jak powinna wyglądać dieta przy miażdżycy? Na czym polega leczenie? Na te i inne pytania odpowiada specjalista chorób wewnętrznych, farmakolog kliniczny dr n. med. Marcin Wełnicki.Co to jest miażdżyca?Miażdżyca to przewlekła i postępująca choroba zapalna naczyń tętniczych. Niekontrolowana prowadzi do ciężkich powikłań. Należy podkreślić, że miażdżyca dotyczy tylko i wyłącznie tętnic.Jak rozwija się miażdżyca?Początkowo żadne, bo gdybyśmy weszli w budowę tętnicy, moglibyśmy porównać tę sytuację do odkładającego się kamienia w rurach w kanalizacji. Mamy do czynienia z początkowo tworzącymi się, początkowo powoli, blaszkami miażdżycowymi. Są to struktury zapalne, które z czasem mogą ulegać włóknieniu i wapnieniu. Kiedy mamy zbyt duże stężenie cholesterolu, w środkowej części ściany tętnicy rozwija się stan zapalny, a z czasem powstaje blaszka miażdżycowa. Blaszka stopniowo powiększa się coraz bardziej utrudniając przepływ krwi. Do pewnego momentu organizm jest w stanie to sobie kompensować. Mimo, że przepływ krwi stopniowo jest coraz gorszy, pozwala nam jeszcze funkcjonować zupełnie normalnie i podejmować wysiłek. Z czasem jednak, blaszka staje się już tak duża, że przepływ jest zbyt mały i wtedy dochodzi do niedokrwienia poszczególnych narządów czy części naszego ciała. Zaczynają pojawiać się objawy wynikające z niedokrwienia. Pamiętajmy, że krew dostarcza naszym tkankom i organom tlen, glukozę, substancje odżywcze, wszystko to, co potrzeba, aby mogły funkcjonować. Jeżeli nie ma tych substancji, jeżeli krew dopływa w zbyt małej ilości, to mówimy o niedokrwieniu (niedotlenieniu) tych struktur, a w związku z tym ich funkcja ulega pogorszeniu. Poszczególne objawy pojawiają się w zależności od konkretnej lokalizacji procesów miażdżycowych. Możemy wyobrazić sobie układ krwionośny jako rodzaj bardzo krzaczastego drzewa. Z serca wyrasta aorta, nasza główna tętnica, od której odchodzą coraz to mniejsze gałązki, czyli kolejne tętnice, doprowadzające krew do wszystkich narządów. Aorta to nasze najszersze naczynie, mające największe światło. Można porównać ją do rury od małego odkurzacza. W związku z tym, że przepływ i ciśnienie krwi w aorcie są bardzo duże w kontekście do innych elementów naszego organizmu, pełne objawy miażdżycy pojawiają się tu dość późno. Proces zwężenia aorty trwa długo, ale jest możliwy. Częściej niestety blaszki miażdżycowe pękają i powstają na nich drobne skrzepliny. Organizm pęknięcie blaszki miażdżycowej traktuje jak ranę i zaczyna ją goić. Problem polega na tym, że jest ona zlokalizowana od środka i jeżeli w naczyniu powstanie skrzeplina, czyli rodzaj „strupa". W mniejszych tętnicach może dojść do ich całkowitego zatkania, jeśli do pęknięcia blaszki miażdżycowej dochodzi w tętnicy dużego kalibry, skrzepliny urywają się i ich fragmenty płyną z prądem krwi, zatykając mniejsze naczynia.. W tej sytuacji może dojść do ostrego niedokrwienia kończyny dolnej, ponieważ takiemu „zatkaniu” ulega tętnica udowa lub któreś z jej rozgałęzień.Jakie są objawy miażdżycy nóg?W sytuacji, kiedy krew nie dopływa do nogi, odczuwany jest bardzo silny ból. Kończyna staje się zimna i blada, a następnie obumiera, czyli dochodzi do martwicy. Palce mogą zrobić się czarne, a najgorszym wypadku nawet odpaść. Stan ostry stanowi zagrożenie życia i trzeba natychmiast, mówiąc kolokwialnie odetkać naczynie, albo dojdzie do konieczności amputacji całej kończyny dolnej. Proces może trwać również przewlekle, czyli tętnice kończyn dolnych mogą się zwężać stopniowo. Wtedy pojawia się objaw, który powinien pacjenta niepokoić. Nazywamy go chromaniem przestankowym. Pacjent idzie i w pewnym momencie odczuwa ból łydek, ud lub pośladków, w zależności od tego, gdzie mamy zwężenie tętnic. Kiedy się zatrzyma, ból ustępuje i może iść znowu. Oznacza to, że wysiłek, który podejmuje, wiąże się z takim zapotrzebowaniem na tlen, na krew, któremu tętnice nie są już w stanie sprostać. Mamy za mały dopływ krwi w stosunku do podjętego wysiłku. Taki mechanizm działa w każdym układzie. Zwykle mówimy o kończynach dolnych, chociaż tak naprawdę miażdżyca dotyczy całego układu tętniczego. W różnych jego elementach czy obszarach jest bardziej bądź mniej nasilona i stąd manifestacja może być bardziej wyrażona na przykład w obrębie kończyn dolnych, czy w obrębie serca lub mózgu.Czym charakteryzuje się miażdżyca aorty brzusznej?Aorta ma swoje dwa główne odcinki. Odcinek piersiowy „wyrasta” z serca i przebiega przez klatkę piersiową między płucami w obszarze, który nazywamy śródpiersiem. Dalej przechodzi w dół przez jamę brzuszną i jest to odcinek brzuszny. Następnie rozwidla się, jak litera Y, na główne tętnice doprowadzające krew do kończyn dolnych. Odcinek brzuszny statystycznie często może ulegać poszerzeniu. Ściana tętnicy zmieniona miażdżycowo przestaje być tak elastyczna jak powinna i robi się sztywniejsza. Aorta, która przez wiele lat była sprawnie funkcjonującą, elastyczną “rurą”, staje się bardzo rozszerzona i rozdęta. Nazywamy to na początku tętniakowym poszerzeniem, a potem tętniakiem. Przykładowo ze światła o średnicy 2- 3 cm robi się stopniowa 4,5, a nawet znacznie więcej. Mogą tam powstawać drobne skrzepliny uszkadzające dalsze elementy naszego układu krwionośnego. Największym zagrożeniem jest jednak pęknięcie tętniaka.. W przypadku pęknięcia tętnika aorty krew może rozlać się do jamy brzusznej, co skutkuje szybkim zgonem. Częściej jednak mamy do czynienia z tak zwanym tętniakiem rozwarstwiającym. Dochodzi wówczas do rozerwania środkowej części ściany tętnicy, można to porównać do „sprucia” się materiału, a krew płynie dwoma kanałami – tym prawdziwym oraz tym nowym, patologicznym, tak zwanym kanałem rzekomym. To też stanowi zagrożenie życia, ale w tym przypadku mamy trochę więcej czasu na interwencję i jesteśmy w stanie zareagować. Podsumowując, tętniak jest najcięższym powikłaniem miażdżycy w obszarze aorty brzusznej i piersiowej.Do czego prowadzi miażdżyca serca?Serce doprowadza krew do całego organizmu, ale także do samego siebie za pomocą dwóch tętnic wieńcowych. Mogą one ulec miażdżycy i ulegać zwężeniu, co spowoduje zbyt mały przepływ krwi do serca i jego niedokrwienie. Trwa to pewien czas, aż dochodzi do zawału, czyli obumarcia fragmentu serca. Jest to bezpośrednia konsekwencja kardiologiczna miażdżycy tętnic wieńcowych, czyli choroby wieńcowej. Pacjenci często opisują bóle wieńcowe jako uczucie, jakby ktoś położył im kamień na klatce piersiowej albo na niej usiadł. Często towarzyszą mu duszności i lęk przed śmiercią.Do czego prowadzi miażdżyca mózgu?Konsekwencją miażdżycy w naczyniach tętniczych mózgu jest udar. Kiedy mamy zbyt mało krwi dopływającej do pewnych struktur naszego ośrodkowego układu nerwowego, struktury te umierają. Objawami udaru są zaburzenia m.in. mowy, widzenia i siły mięśniowej. Nagle nie jesteśmy w stanie podnieść szklanki z kawą albo zaczynamy powłóczyć nogą. Czasami te objawy się wycofują, bo niedokrwienie było przejściowe. Jeśli jednak dochodzi do pełnego udaru niedokrwiennego, objawy neurologiczne będę się utrzymywać. Niedowład, zaburzenia mowy, zaburzenia widzenia, zaburzenia równowagi czy chodu – pozostaną. W mniejszym lub większym stopniu, często uniemożliwiając nam normalne, a czasem również samodzielne funkcjonowanie.Ile czasu rozwija się miażdżyca, zanim pojawią się pierwsze objawy?Pamiętajmy, że wczesna miażdżyca nie daje żadnych objawów. Pesymiści uważają, że miażdżyca zaczyna rozwijać się już około 20 roku życia. Bardzo dużo zależy od nas, od naszego garnituru genetycznego i od tego, jak żyjemy. To jak długo miażdżyca będzie się rozwijać, do czasu wystąpienia pierwszych objawów jest kwestią osobniczą. U kobiet trwa to dłużej, gdyż są chronione przez hormony płciowe. W ich przypadku miażdżyca przyspiesza swój rozwój i daje o sobie znać po menopauzie. U mężczyzn powikłania pojawiają się wcześniej, około 50roku życia. Niestety coraz częściej, w związku ze stylem życia, brakiem aktywności fizycznej, nieprawidłową dietą i otyłością, miażdżyca znacznie przyspiesza. Dziś nie jest już niczym dziwnym zawał serca u czterdziestolatka. Musimy mieć świadomość tego, że nie jest to sprawiedliwa choroba. Czasami rozwija się powoli i daje pewne sygnały ostrzegawcze. Pojawiają się bóle w klatce piersiowej czy chromanie przestanowe i pacjent ma czas, żeby zareagować. Niestety zdarza się, że pierwszym objawem dotychczas bezobjawowej choroby wieńcowej jest zawał serca i zgon. To może być pierwsza manifestacja miażdżycy.Jakie są najcięższe skutki miażdżycy?Powikłania miażdżycy, czyli choroby układu sercowo - naczyniowego, a przede wszystkim choroba wieńcowa i jego konsekwencja - zawał serca oraz udar mózgu, to najczęstszych przyczyn przedwczesnych zgonów w naszym kraju. Jesteśmy wciąż krajem wysokiego ryzyka sercowo - naczyniowego, czyli mamy gorsze rokowanie niż inne kraje europejskie. Są to choroby, które odpowiadają za 40 - 50 procent zgonów każdego roku.Jakie są przyczyny miażdżycy? Jak jej zapobiegać?Czynnikami niemodyfikowanymi są wiek i płeć. Starzejemy się, a miażdżyca rozwija się wraz z wiekiem. Mężczyźni są bardziej narażeni, gdyż kobiety przed menopauzą są chronione w sposób endokrynologiczny. Reszta zależy już od nas. Potężnym czynnikiem ryzyka jest nikotyna, dlatego powinniśmy wystrzegać się palenia papierosów. Kolejną przyczyną jest siedzący tryb życia i brak aktywności fizycznej. Powinniśmy się ruszać, chociażby 6000 kroków dziennie. Nie musimy chodzić na siłownię i dbać o rzeźbę, bo nie każdego na to stać finansowo czy emocjonalnie, ale zwykłe 6 000 kroków dziennie to jest absolutne minimum! Wystarczy zwykły spacer, a zmniejszymy ryzyko udaru mózgu i zawału serca! Warto też zadbać o dietę.Jak powinna wyglądać dieta przy miażdżycy? Co jeść, a czego unikać?Jeżeli naszym codziennym posiłkiem jest hamburger i cola, to nie pożyjemy w zdrowiu zbyt długo. Ważne, aby dieta była urozmaicona i bogata w produkty pełnoziarniste oraz warzywa i owoce. 3 –4 porcje warzyw i owoców dziennie poprawia rokowanie, to znaczy zmniejsza ryzyko zawału serca i wydłuża życie, przede wszystkim życie bez choroby. Badania kliniczne potwierdzają, że garść orzechów dziennie zmniejsza ryzyko zawału serca i udaru mózgu o 20 – 30 procent! Unikajmy wszystkiego, co jest wysoko przetworzone, między innymi kolorowych, gazowanych napoi. Wystrzegajmy się przetworzonego, czerwonego mięsa, również w kontekście onkologicznym. Warto podkreślić, że podaż kaloryczna nie powinna większa, niż zapotrzebowanie energetyczne związane z naszą codzienna aktywnością. Kwestia bilansu – gdy jemy zbyt dużo, magazynujemy – czyli tyjemy. Czy miażdżyca jest odwracalna?Miażdżyca jest chorobą przewlekłą. W bardzo wczesnym etapie choroby możemy mieć pewne zmiany miażdżycowe, potwierdzone w badaniach, jednak mało istotne klinicznie. Blaszki miażdżycowe mogą być tak śladowe, że na tym poziomie nie są w stanie nam zaszkodzić, a my możemy powstrzymać ich dalszy rozwój. Odsunięcie rozwoju miażdżycy w czasie stylem życia, a często również lekami jest bardzo zasadne. Mamy nowe możliwości farmakologiczne i leki, które działają przede wszystkim na cholesterol. Potrafią ustabilizować blaszkę miażdżycową, czyli zapobiegać jej pęknięciu i jej narastaniu, a także według niektórych badań również cofnąć proces i ją zmniejszyć. Podstawową zasadą jest jednak profilaktyka i styl życia. Nawet ja nie wiem czy nie za późno o tym myślę, bo pewnie już jakieś blaszki mam. Powinniśmy uczyć się tego w szkole podstawowej i w liceum - już na tym etapie życia należałoby zacząć zastanawiać się nad tym, co będzie w wieku 40, 50 i 60 lat. Jeśli jednak mamy już swoje lata i stwierdzono u nas miażdżycę, istnieją możliwości, żeby wziąć ją w ryzy i powstrzymać dalszy rozwój choroby.Jak wygląda leczenie miażdżycy?Podstawą leczenia pacjenta z miażdżycą, gdziekolwiek by ona nie była, są leki obniżające stężenie cholesterolu, tzw. złego cholesterolu, czyli przede wszystkim frakcji LDL. Podstawową grupą leków są tzw. statyny, które zmniejszają produkcję naszego własnego cholesterolu w wątrobie, przez co organizm wykorzystuje bardziej to, co w nas „pływa”. Jest to taki wzmożony recycling, bardzo dla nas korzystny. Dzięki temu blaszki, które już mamy nie narastają i rzadziej pękają, a tym samym rzadziej dochodzi do ostrych powikłań. Jeżeli dobrze się leczymy i prowadzimy zdrowy styl życia, mogą nawet zacząć się powoli cofać. Istnieją też inne leki obniżające cholesterol, ale statyny są tym absolutnie złotym standardem od dobrych 20 lat. Nic lepszego na razie nie wymyśliliśmy, a to znaczy, że mamy z nimi bardzo duże doświadczenie. Są to jedne z najczęściej stosowanych leków w kardiologii i generalnie w chorobach wewnętrznych. Drugą grupą leków, o których warto myśleć, ale należy stosować z rozwagą są leki przeciwpłytkowe, m.in. kwas acetylosalicylowy zwany potocznie „aspiryną”. Bardzo często stosuje się tzw. kardiologiczną dawkę kwasu acetylosalicylowego. Warto podkreślić, że mimo, iż jest to lek dostępny bez recepty, nie może być brany przez każdego pacjenta. Zawsze wymagana jest konsultacja z lekarzem. Stosowany zgodnie ze sztuką, poprawia rokowanie, zmniejsza ryzyko udaru mózgu i zawału serca. Stosowany jednak bez wskazań i nierozważnie, zwiększa ryzyko wystąpienie niebezpiecznych krwawień. Warto pamiętać, aby kontrolować inne czynniki ryzyka. Pacjent, który ma cukrzycę, czy nadciśnienie tętnicze, powinien mieć je wyrównane. Pacjent z otyłością musi zadbać o zmianę stylu życia i zredukować swoją masę ciała. Na to jest zawsze czas, niezależnie od wieku i od ilości powikłań. Aktywność fizyczna i dieta są podstawą każdego leczenia.Czy miażdżyca może dawać objawy psychiczne?Bezpośrednio chyba nie. Przynajmniej nie w potocznym tego słowa znaczeniu. Mogą jednak wystąpić objawy pośrednie, np. sytuacji, kiedy miażdżyca stopniowo uszkadza tętnice mózgu. Duże uszkodzenia prowadzą do rozległych udarów i wówczas dominują typowe objawy neurologicznie: niedowłady, zaburzenia mowy itp. Czasami jednak dochodzi do drobnych udarów, co widzimy po wielu latach na przykład w tomografii komputerowej mózgu w postaci drobnych „dziureczek” w naszym układzie nerwowym. Nazywamy to wielonaczyniowym uszkodzeniem mózgu. Jedną z jego konsekwencji jest otępienie. Pacjent przestaje być logiczny, nie liczy, nie jest w stanie funkcjonować samodzielnie i ma coraz gorszy kontakt z otoczeniem. Często pojawiają się zespoły urojeniowe, czyli np. pacjent uważa, że rodzina chce go otruć albo przestaje poznawać osoby dookoła. To są między innymi objawy psychiczne miażdżycy. Mają one podłoże organiczne, czyli przyczyną jest uszkodzenie mózgu. Warto także wspomnieć o związku między miażdżycą i depresją. Badania potwierdzają, że każdy pacjent z chorobą układu sercowo - naczyniowego ma znacznie większe ryzyko depresji i zaburzeń lękowych. Nie wiadomo czy jest to bezpośredni związek na poziomie biochemicznym, czy jest czynnikiem pośrednim.Jak zdiagnozować miażdżycę? Jakie badanie należy wykonać?Istnieją pewne grupy pacjentów podwyższonego ryzyka, u których możemy spodziewać się miażdżycy. Należą do nich m.in. pacjent z wieloletnią cukrzycą, nadciśnieniem i podwyższonym stężeniem cholesterolu. Również osoba, u której w rodzinie wśród bliskich osób wystąpiły wczesne zawały serca czy udar mózgu jest bardziej narażona na rozwój miażdżycy. Kiedy taki pacjent trafia do gabinetu, należy się zastanowić, czy może już jakieś łożysko naczyniowe zostało istotnie zajęte i wymagana jest interwencja. Mamy dwie główne grupy metod diagnostycznych. Do badań nieinwazyjnych należą między innymi badania USG i tomografia komputerowa. W USG brzucha widzimy aortę, patrzymy jak jest poszerzona i czy widoczna jest gdzieś duża blaszka miażdżycowa. USG tętnic szyjnych pozwala nam ocenić tętnice szyjne i zobaczyć, czy nie ma tam blaszek miażdżycowych. W tomografii komputerowej możemy uwidocznić blaszki miażdżycowe również w innych tętnicach, np. mózgowych czy wieńcowych. Metodą inwazyjną, kiedy potwierdzamy, jak duże są blaszki i jak bardzo upośledzają przepływ w danym łożysku są różne metody angiografii. Wchodzimy cewnikiem do naczynia, podajemy kontrast i obserwujemy na specjalnych monitorach, jak ten kontrast przepływa. Dzięki temu możemy zobaczyć jak procentowo zmniejszone jest światło naczynia i jak bardzo upośledzony jest przepływ. Klasycznym, najczęściej wykonywanym badaniem z tej grupy jest koronarografia, czyli ocena naczyń wieńcowych serca. Możemy wykonać koronarografię diagnostyczną, czyli sprawdzić, czy mamy miażdżycę i jak bardzo jest nasilona, a także jednocześnie przeprowadzić tzw. angioplastykę. Jeżeli zauważymy duże upośledzenie przepływu, jesteśmy w stanie wszczepić stenta, czyli coś w rodzaju „sprężynki” rozszerzającą tętnicę. Metoda ta poprawia przepływ, ale nie usuwa jednak miażdżycy. Pacjent wymaga więc odpowiednich leków i zmiany stylu życia oraz dalszej opieki lekarskiej.Z Joanną Kamińską rozmawiał dr n. med. Marcin Wełnicki, specjalista chorób wewnętrznych, farmakolog kliniczny. Jest klinicystą z wieloletnim doświadczeniem praktycznym, zarówno w pracy w warunkach oddziału szpitalnego i szpitalnego oddziału ratunkowego, jak i pracy ambulatoryjnej. W zakresie jego szczególnych zainteresowań leżą schorzenia internistyczne kobiet ciężarnych, pacjentów neurologicznych oraz geriatrycznych. Poza pacjentami ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego na co dzień zajmuje się również pacjentami z chorobami gastroenterologicznymi pulmonologicznym. W sposób szczególny interesuje się także zaburzeniami metabolicznymi (dyslipidemia, cukrzyca, zespół metaboliczny) oraz kardioseksuologią. Od początku swojej praktyki zawodowej jest związany z III Kliniką Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, która do 2017 roku funkcjonowała w ramach Szpitala na Solcu. W tym czasie zyskał doświadczenie w prowadzeniu diagnostyki i leczenia pełnego spektrum chorób internistycznych, w tym również w zakresie konsultacji pacjentów z oddziałów zabiegowych oraz pacjentek hospitalizowanych w oddziale ginekologiczno-położniczym. Sprawował również nadzór nad Pododdziałem Intensywnej Opieki Kardiologicznej, pełnił także dyżury jako lekarz Szpitalnego Oddziału Ratunkowego. Po uzyskaniu tytułu doktora nauk medycznych został adiunktem Kliniki, a po przeniesieniu Kliniki do Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego objął dodatkowo funkcję Zastępcy Kierownika Oddziału I Wewnętrznego. Szczególną umiejętnością dr Wełnickiego jest wykonywanie Ultrasonograficznego Badania Płuc (LUS). Umiejętność tę zdobył poprzez odbycie szeregu kursów certyfikowanych przez Polskiego Towarzystwo Ultrasonografii, w tym kursu dla zawansowanych certyfikowanego przez European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB). Dr Wełnicki od 2015 roku wykorzystuje LUS w codziennej praktyce klinicznej. W tym czasie powstały już dwie edycje wytycznych dotyczących zastosowania LUS w chorobach wewnętrznych, których jest współautorem. Jest również członkiem międzynarodowego zespołu, który jest w trakcie opracowywania dokumentu – New Lung Ultrasound Consensus. Dr Wełnicki jest członkiem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, w którym od września 2021r. obejmuje stanowisko Prezesa – elekta Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej, a w kadencji 2023 – 2025 Prezesa SFSN PTK. Jest również członkiem Grupy Roboczej Cardiovascular Pharmacotherapy European Society of Cardiology (ESC) Jako adiunkt III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Dr Wełnicki odpowiada za kształcenie i organizację zajęć dla studentów wydziału lekarskiego z zakresu chorób wewnętrznych i geriatrii oraz szkolenia specjalizacyjne młodych lekarzy. Od lat wykłada również na konferencjach i sympozjach o zakresie ogólnokrajowym, jak również prowadzi szkolenia dotyczące schorzeń internistycznych dla lekarzy i farmaceutów. W swoim dorobku naukowym ma także znaczącą liczbę artykułów naukowych, publikacji książkowych. Współtworzył również kilkaset rozdziałów w monografiach i podręcznikach medycznych dotyczących zagadnień z zakresu chorób wewnętrznych i kardiologii. Ponadto Doktor Wełnicki zajmuje się pacjentami w Klinice Specjalistycznej SaskaMed Dr Kuźlik.
Czytaj dalej
Choroba wieńcowa - objawy, przyczyny, leczenie. Ekspert tłumaczy
chorobawiencowa
Choroba wieńcowa - wywiad z ekspertem. Jakie są objawy choroby wieńcowej? Jak rozróżnić ból wieńcowy od zawału serca? Jakie są czynniki ryzyka? Jakie są rokowania u pacjenta? Jakie są przyczyny choroby wieńcowej w młodym wieku? Na te i inne pytania odpowiada kardiolog dr n. med. Ewa Uścińska. Co to jest choroba wieńcowa? Choroba wieńcowa to różnego rodzaju dolegliwości i powikłania spowodowane niedokrwieniem mięśnia sercowego. Serce jest jednym z najważniejszych narządów w organizmie, pełni rolę "silnika", pracuje nieprzerwanie przez całe życie. Do prawidłowego funkcjonowania potrzebuje tlenu i składników odżywczych, które dostarczane są przez naczynia wieńcowe. W chorobie wieńcowej mamy do czynienia ze zwężeniem tych naczyń, upośledzeniem dopływu krwi do mięśnia sercowego, co w różnym stopniu zaburza jego funkcję. Najczęstszą przyczyną choroby wieńcowej są blaszki miażdżycowe. Jakie są objawy choroby wieńcowej?Podstawowym objawem choroby wieńcowej jest ból w klatce piersiowej o typowym charakterze. Jest to zazwyczaj pieczenie, ucisk, dławienie lub gniecenie, dolegliwości są zlokalizowane za mostkiem, mogą też promieniować do brody i lewej ręki, często pojawiają się w czasie wysiłku i ustępują kilka minut po jego zaprzestaniu. Im bardziej zaawansowana jest choroba wieńcowa, tym krótszy dystans marszu może pokonać pacjent do czasu pojawienia się dolegliwości. Poważnym sygnałem ostrzegawczym jest pojawianie się bólu w spoczynku, gdyż może świadczyć o epizodach niedokrwienia mięśnia sercowego w czasie spokojnej pracy serca. U niektórych osób choroba wieńcowa może objawiać się w inny nietypowy sposób, wówczas trudniej ją rozpoznać bez dalszej diagnostyki. Dotyczy to pacjentów z wieloletnią cukrzycą, u których uszkodzone są włókna nerwowe i zaburzona jest percepcja bólu. U tych osób podstawowym objawem jest duszność wysiłkowa oraz wyraźne pogorszenie tolerancji wysiłku. Dość częstym objawem choroby wieńcowej są zaburzenia rytmu serca indukowane niedokrwieniem mięśnia sercowego. Może też dochodzić do zasłabnięć, a nawet utrat przytomności, ale takie sytuacje zdarzają się znacznie rzadziej.Jak rozróżnić ból wieńcowy od zawału serca?W zawale charakter bólu jest podobny. Zwiększone jest jego natężenie - jest znacznie silniejszy, może być trudny do zniesienia i nie ustępuje. Jeśli ból zamostkowy utrzymuje się 15-20 minut, istnieje wysokie prawdopodobieństwo, że jego przyczyną jest zawał. Oczywiście nie każdy ból w klatce piersiowej jest zawałem, ale jeśli osoba odczuwająca ból ma już rozpoznaną chorobę wieńcową, albo ma co najmniej czynniki ryzyka jej rozwoju, dodatkowo bólowi towarzyszy nagłe pogorszenie samopoczucia, zlewne poty - to takich objawów zdecydowanie nie wolno lekceważyć i należy wezwać karetkę.Jakie są przyczyny choroby wieńcowej? Jakie są czynniki ryzyka?Czynniki ryzyka choroby wieńcowej możemy podzielić na modyfikowalne i niemodyfikowalne. Niemodyfikowalne czynniki ryzyka to wiek, płeć i obciążenia genetyczne. Prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wieńcowej rośnie z upływem czasu. Płeć męska jest bardziej narażona, ponieważ kobiety przed chorobą wieńcową do menopauzy chronią żeńskie hormony płciowe, po 50 roku życia prawdopodobieństwo rozwoju choroby wieńcowej u obu płci jest podobne. Geny, które odziedziczyliśmy po przodkach również mogą predysponować do wystąpienia choroby. Tych trzech rzeczy nie możemy zmienić. Istnieje jednak szereg modyfikowalnych czynników ryzyka związanych ze stylem życia. Główną rolę odgrywa tu otyłość, ponieważ wiąże się z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej (czyli podwyższonym stężeniem glukozy we krwi) oraz z zaburzeniami gospodarki lipidowej (czyli wysokim stężeniem cholesterolu - głównie LDL i triglicerydów). Otyłość może też prowadzić do nadciśnienia tętniczego, które obciąża serce. Bardzo poważnym czynnikiem ryzyka jest palenie papierosów, które w połączeniu z otyłością może doprowadzić do rozwoju choroby wieńcowej w młodym wieku. Osoba otyła, z niewielką aktywnością fizyczną i paląca papierosy jest zagrożona wystąpieniem zawału serca przed 40-tym rokiem życia.Jak leczyć chorobę wieńcową? Jakie leki się stosuje? Czy choroba wieńcowa może się cofnąć? Czy jest uleczalna? Celem leczenia choroby wieńcowej jest poprawa jakości życia czyli zredukowanie objawów oraz przedłużenie życia czyli poprawa rokowania. Podstawą leczenia jest farmakoterapia - każdy pacjent w takim rozpoznaniem powinien przyjmować kilka grup leków. Każda tabletka ma swoją rolę do spełnienia, a ilość i rodzaj przyjmowanych tabletek zależy od stopnia zaawansowania choroby. Kwas acetylowy (ASA) lub inny lek przeciwpłytkowy powinien przyjmować każdy pacjent aby zapobiegać zakrzepom będącym przyczyną zawałów. Po zawale i wszczepieniu stentu czasowo (zwykle przez rok) wskazane jest przyjmowanie 2 leków przeciwpłytkowych. Każdy pacjent z chorobą wieńcową (jeśli nie ma przeciwwskazań) powinien przyjmować statynę, której zadaniem jest obniżenie stężenia LDL (tzw. złego cholesterolu) do niskich wartości oraz stabilizowanie blaszek miażdżycowych. Zdecydowana większość osób przyjmuje również leki z grupy beta-blokerów i ACE-inhibitorów (lub zamiennie sartanów) - ich zadaniem jest regulowanie rytmu serca i ciśnienia krwi oraz optymalizacja zużycia energii i metabolizmu komórek mieśniowych, co poprawia zarówno komfort życia jak i rokowanie. Dosyć często stosuje się leki z grupy nitratów, które rozszerzają naczynia wieńcowe i zwiększają dopływ krwi do serca, redukując tym samym jego niedokrwienie i bóle dławicowe. Istnieje jeszcze szereg innych leków, ale wskazania do ich stosowania ma wąska grupa chorych. Choroba wieńcowa jest stanem przewlekłym, co oznacza konieczność stałego przyjmowania tabletek oraz prowadzenia zdrowego stylu życia. Są jednak sytuacje, kiedy tabletki nie wystarczą. W przypadku istotnego zwężenia naczynia wieńcowego (zwykle zajmującego co najmniej 70% przekroju naczynia w koronarografii) - należy zastosować rewaskularyzację czyli poszerzenie lub udrożnienie tętnicy. Mniej inwazyjnym i częściej stosowanym sposobem jest przeznaczyniowa plastyka z wszczepieniem stentu. Bardziej inwazyjną metodą, ale u niektórych pacjentów skuteczniejszą i jedyną właściwą, jest wszczepienie by-pasów przeprowadzane "na otwartej klatce piersiowej".Jakie są rokowania u pacjenta? Jak długo możemy żyć ze zdiagnozowaną chorobą wieńcową? Czy choroba wieńcowa pozwala normalnie funkcjonować?Chociaż wyleczenie z choroby wieńcowej nie jest możliwe, możemy z nią żyć długo i szczęśliwie. Niezbędne jest spełnienie następujących warunków: optymalna farmakoterapia, regularna aktywność fizyczna, wyeliminowanie lub ograniczenie czynników ryzyka oraz okresowe konsultacje u specjalisty. Pozwoli to na zatrzymanie progresji choroby, utrzymanie stabilnego stanu i korzystanie z życia bez większych ograniczeń. Czy pacjent z chorobą wieńcową może wykonywać pracę fizyczną? Czy istnieją przeciwwskazania?Aktywność fizyczna jest zalecana osobom z chorobą wieńcową, a praca fizyczna to jedna z jej form, dlatego większość osób z takim rozpoznaniem nie musi zmieniać charakteru pracy. Nie należy jednak wykonywać ciężkich prac fizycznych, szczególnie polegających na dźwiganiu ciężkich przedmiotów, jeśli doszło do nieodwracalnego i znacznego uszkodzenia serca. Również osoby, u których planowane jest poszerzenie tętnicy wieńcowej, powinny powstrzymać się od pracy fizycznej, ale tylko do momentu ustabilizowania stanu klinicznego.Jaki styl życia powinna prowadzić osoba z chorobą wieńcową? Istnieją dowody naukowe, że regularna aktywność fizyczna poprawia rokowanie u pacjentów z chorobami serca, a szczególnie w chorobie wieńcowej. Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego rekomendują co najmniej 150 min. umiarkowanego lub dużego wysiłku fizycznego tygodniowo, najlepiej 30 min. przez 5 dni w tygodniu. Nie zawsze udaje się to uzyskać w postaci rekreacyjnego uprawiania sportu, dlatego pomocna może okazać się odpowiednia reorganizacja naszego życia codziennego, np. rezygnacja z jazdy samochodem czy autobusem, a jeśli to możliwe - poruszanie się pieszo lub rowerem. Drugim ważnym elementem profilaktyki jest odpowiednia dieta, która w połączeniu z aktywnością fizyczną wyeliminuje lub zredukuje prawie wszystkie modyfikowalne czynniki ryzyka. Jeśli dołożymy do tego unikanie stresu i zaprzestanie palenia papierosów przez osoby z takim nałogiem, to możemy wtedy powiedzieć, że zrobiliśmy wszystko, co w naszej mocy, aby uchronić się przed chorobą wieńcową. Jak powinna wyglądać dieta przy chorobie wieńcowej? Co jeść, a czego unikać? Dieta powinna być bogata w błonnik i wielonienasycone kwasy tłuszczowe, np. omega-3. Warto postawić na dużą ilość produktów roślinnych, a ograniczyć tłuszcze zwierzęce, cukry i sól. Bardzo ważnym elementem diety jest unikanie produktów wysokoprzetworzonych, gdyż zawierają duże ilości soli oraz innych szkodliwych składników. Nadmiar soli w jadłospisie jest jednym z czynników rozwoju nadciśnienia tętniczego, obciążenia serca i rozwoju choroby wieńcowej.Czy przy chorobie wieńcowej można pić alkohol?Alkohol nie jest zabroniony, a spożycie odpowiedniego alkoholu w odpowiedniej ilości nie będzie zamachem na nasze zdrowie. Jedynym dozwolonym rodzajem jest czerwone wytrawne wino. Niektóre badania sugerują, że picie niewielkich jego ilości do obiadu może zmniejszać ryzyko choroby wieńcowej, wyniki innych badań dowodzą, że jest ono obojętne dla naszego zdrowia. Pewne jest natomiast, że inne rodzaje alkoholu, jak napoje wysokoprocentowe czy piwo, są szkodliwe. Należy również podkreślić, że osobom z niewydolnością serca szkodzi każda ilość alkoholu niezależnie od rodzaju.Czy choroba wieńcowa często występuje u młodych osób? Jakie są przyczyny choroby wieńcowej w młodym wieku? Biorąc pod uwagę fakt, że jednym z podstawowych czynników ryzyka choroby wieńcowej jest wiek, odsetek młodych osób w stosunku do starszych nie jest wysoki. Istotnym problemem jest jednak to, że w młodym wieku choroba wieńcowa, a zwłaszcza zawał serca może przebiegać bardziej dramatycznie. Dlaczego tak się dzieje? Starsze osoby zwykle mają rozsiane zmiany w naczyniach wieńcowych i ich serce jest już przygotowane na niedokrwienia. U nich w wyniku wieloletniego procesu powstają naczynia oboczne, które zastępują naczynia zwężone. Gwałtowne zamknięcie większego naczynia może więc nie przebiegać tak dramatycznie. Młode osoby najczęściej mają pojedynczą blaszkę miażdżycową w dużym naczyniu, a ich krążenie oboczne nie jest tak rozwinięte. W momencie pęknięcia blaszki miażdżycowej powstaje skrzeplina, która często całkowicie zamyka naczynie wieńcowe i jeśli nie zostanie szybko udrożnione, duży fragment mięśnia sercowego bezpowrotnie obumiera. Taka sytuacja często dotyka młodych aktywnych zawodowo mężczyzn, którzy mają kilka standardowych czynników ryzyka, jak: stres, otyłość i inne zaburzenia metaboliczne, nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów oraz predyspozycje genetyczne. Co to jest niewydolność serca ? Czy może być skutkiem trwającej choroby wieńcowej?O niewydolności serca mówimy wtedy, kiedy upośledzona jest funkcja serca jako pompy, dlatego powstaje problem z utrzymaniem odpowiedniego krążenia krwi w organizmie. W łagodniejszych postaciach choroby ten problem ujawnia się jedynie w czasie wysiłku jako nadmierna męczliwość i zadyszka w czasie aktywności fizycznej. W zaawansowanym stanie serce krążenie jest upośledzone również w czasie spoczynku i duszność występuje już w czasie siedzenia czy leżenia, dodatkowo pojawiają się obrzęki, głównie kończyn dolnych.Jest wiele przyczyn niewydolności serca, a choroba wieńcowa jest jedną z najczęstszych. Jeśli niedokrwienie prowadzi do uszkodzenia mięśnia sercowego, wówczas jego kurczliwość jest obniżona, a mechaniczna praca osłabiona.Jakie są różnice między ostrą a przewlekłą niewydolnością serca? Przewlekła niewydolność serca to stan stabilny, z którym można na co dzień funkcjonować. Tę stabilizację zapewniają m.in. odpowiednio dobrane leki oraz styl życia dostosowany do możliwości organizmu. Osoba z przewlekłą niewydolnością serca ma zwykle zmniejszoną tolerancję wysiłku, natomiast nie ma obrzęków kończyn dolnych i komfort codziennego życia nie jest istotnie obniżony. W przebiegu przewlekłej niewydolności serca często występują stany pogorszenia. Jeśli do dekompensacji układu krążenia dochodzi gwałtownie, mamy do czynienia z ostrą niewydolnością serca czyli stanem zagrożenia życia wymagającym szybkiej interwencji medycznej. Podstawowym objawem jest wówczas narastająca duszność, szybki oddech, niepokój, często spadek ciśnienia tętniczego krwi, blada spocona skóra. Czasem ostra niewydolność serca pojawia się bez wcześniej rozpoznanej niewydolności serca np. w czasie rozległego zawału mięśnia sercowego i uszkodzenia ważnych struktur serca, prowadząc do gwałtownych zaburzeń krążenia krwi. Postępowanie jest uzależnione od przyczyny pogorszenia stanu oraz rodzaju uszkodzeń serca lub naczyń.Jak zdiagnozować chorobę wieńcową? Jakie badania należy wykonać? Czy EKG wykryje niedokrwienie serca?Pierwszy etap diagnostyki to wywiad z pacjentem - pytamy o dolegliwości, głównie o występowanie i charakter bólu w klatce piersiowej oraz o tolerancję wysiłku. Dobrze przeprowadzony wywiad bardzo dużo wnosi informacji na temat prawdopodobieństwa choroby wieńcowej. W dalszej kolejności przeprowadzamy badanie fizykalne czyli osłuchiwanie serca i płuc oraz pomiar ciśnienia tętniczego. Następnie analizujemy zapis EKG spoczynkowego oraz wyniki badań laboratoryjnych, w tym lipidogram, glikemię i parametry nerkowe. Do tego momentu wiemy prawie wszystko na temat czynników ryzyka choroby wieńcowej. EKG u większości pacjentów jest prawidłowe, co nie oznacza, że choroby nie ma. Zmiany zazwyczaj pojawiają się dopiero wówczas, gdy jest ono wykonane w czasie bólu w klatce piersiowej spowodowanego niedokrwieniem serca lub gdy pacjent przebył duży zawał serca. Aby sprawdzić, czy podczas intensywnej pracy serca dochodzi do jego niedokrwienia, wykonuje się próby obciążeniowe. Najpowszechniejszą tego typu próbą jest test wysiłkowy, podczas którego pacjent chodzi po bieżni lub „jedzie” na rowerze stacjonarnym. W tym czasie monitorowany jest zapis EKG, tętno, ciśnienie krwi oraz ewentualne dolegliwości. To podstawowa ze względu na dostępność, ale niedoskonała metoda, pomocna w rozpoznaniu choroby wieńcowej. Istnieją również bardziej zaawansowani badania pozwalające na ocenę niedokrwienia i żywotności mięśnia sercowego z wykorzystaniem echokardiografii, scyntygrafii czy rezonansu magnetycznego. Są one trudno dostępne, co znacznie ogranicza ich wykorzystanie.W diagnostyce choroby wieńcowej i każdej innej choroby serca należy bezwzględnie wykonać echo serca, aby poznać jego budowę, strukturę i funkcję zastawek oraz kurczliwość mięśnia sercowego.Jeśli stwierdzimy wysokie prawdopodobieństwo zaawansowanej choroby wieńcowej, wykonujemy badania pozwalające na uwidocznienie naczyń wieńcowych. W tym celu wykorzystuje się tomografię komputerową z zastosowaniem kontrastu. W niektórych przypadkach wskazane jest wykonanie koronarografii - badania inwazyjnego, które polega na wprowadzeniu prowadników i cewników przez tętnice obwodowe do ujść naczyń wieńcowych oraz podaniu środka kontrastującego. Jeśli wykryte zastanie istotne przewężenie i upośledzenie przepływu, możliwe jest jednoczasowe poszerzenie zmiany i wszczepienie stentu. Jest to zatem zabieg nie tylko diagnostyczny, ale też potencjalnie leczniczy.Z Joanna Kamińską rozmawiała kardiolog i specjalista medycyny rodzinnej dr n. med. Ewa Uścińska. Ukończyła Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, a umiejętności zawodowe uzyskała m.in. w Klinice Kardiologii USK oraz w Oddziale Kardiologicznym Szpitala MSWiA w Białymstoku. Przez 5 lat pełniła funkcję ordynatora Oddziału Kardiologicznego Szpitala Powiatowego w Ostrowi Mazowieckiej. Posiada także wykształcenie z zakresu zarządzania - ukończyła EMBA w Ochronie Zdrowia WUM/SGH. Od kwietnia 2021 r. zajmuje się ambulatoryjną diagnostyką i leczeniem w kilku placówkach medycznych na terenie Warszawy. Interesuje się profilaktyką pierwotną i wtórną chorób układu krążenia, a jej szczególną pasją jest edukacja pacjentów na temat zdrowego stylu życia.
Czytaj dalej
Polecane
autor zdjęć: Mikołaj Pancerz
„Kup sobie dyplom lekarza”. Wkrótce strach będzie zostać pacjentem w Polsce?
śniadanie
Czego unikać na śniadanie? Dietetyk zdecydowanie odradza tych produktów!
brać lek
Bierzesz antydepresanty? Uważaj na leki przeciwbólowe!
pęcherz nadreaktywny
Często wstajesz w nocy do toalety? To może być zespół pęcherza nadreaktywnego
badania
Te badania umożliwiają wczesne wykrycie groźnej choroby jelit. Wielu Polaków wciąż się ich boi!
plemię
Kanibalizm przyczyną śmiertelnej choroby. Tak ginęły dzikie plemiona
doktor Kowerzanow - wywiad
Choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego – podobieństwa i różnice. Rozmowa z ekspertem
ból jelit
Jak rozpoznać ból jelit? Gdzie jest ulokowany?
celiakia
Czego nie można spożywać przy celiakii? Lekarz ostrzega przed tymi produktami!