Polekowe uszkodzenie wątroby (DILI) - przyczyny, objawy, leczenie. Ekspert tłumaczy
![wywiad z lekarzem - polekowe uszkodzenie wątroby](https://images.iberion.media/images/1920/Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_WRZODY_ZOLADKA_02e7838116.png)
Polekowe uszkodzenie wątroby spowodowane jest toksycznym oddziaływaniem leków na wątrobę. Stanowi 5% przypadków ostrego zapalenia wątroby oraz 30–70% przypadków ostrej niewydolności wątroby. Jakie leki najczęściej powodują polekowe uszkodzenie wątroby? Jakie są objawy polekowego uszkodzenia wątroby? Jak postępować w przypadku polekowego uszkodzenia wątroby? Na pytania odpowiada dr med. Paweł Rajewski, Profesor i Rektor Wyższej Szkoły Nauk o Zdrowiu, specjalista chorób wewnętrznych, specjalista chorób zakaźnych, hepatolog, specjalista transplantologii klinicznej, ekspert w zakresie obesitologii, lipidologii i zaburzeń metabolicznych.
Co to jest polekowe uszkodzenie wątroby (DILI)?
Polekowe uszkodzenie wątroby (DILI - drug- Induced liver injury) jest to uszkodzenie wątroby spowodowane lekami, suplementami diety lub produktami ziołowymi stosowanymi w normalnych, zalecanych dawkach, przy wykluczeniu innych przyczyn uszkodzenia wątroby.
Częstość występowania DILI waha się w granicach 1–20/100 000 mieszkańców w krajach rozwiniętych, wykazując duże zróżnicowanie geograficzne. Niestety w ostatnich latach odsetek DILI zwiększa się. Spowodowane jest to z jednej strony polipragmazją, szczególnie obserwowaną u osób starszych, jak również szeroko dostępnymi stosowanymi suplementami diety i ziołami.
Polekowe uszkodzenia wątroby stanowią 5% przypadków ostrego zapalenia wątroby i 30–70% przypadków ostrej niewydolności wątroby, stanowiąc niekiedy realne zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta.
Co powoduje polekowe uszkodzenie wątroby?
Najczęściej są to antybiotyki, które odpowiadają za 46% przypadków DILI w USA, suplementy diety, NLPZ, tuberkulostatyki, cytostatyki, leki stosowane w chorobach sercowo-naczyniowych oraz preparaty stosowane w zaburzeniach metabolicznych, w schorzeniach neurologicznych, leki o działaniu hormonalnym i leki stosowane w terapii biologicznej.
Wyróżnia się dwa mechanizmy działania leków hepatotoksycznych:
- Bezpośredni efekt hepatotoksyczny, który zależy od przyjętej dawki leku i jest możliwy do przewidzenia. Charakteryzuje się on krótkim okresem latencji (czas od przyjęcia leku do wystąpienia objawów uszkodzenia wątroby), wynoszącym zwykle od 1 do 8 tygodni (np. paracetamol).
- Zjawisko idiosynkrazji, czyli nie do końca wyjaśniona rzadko występująca nadwrażliwość na hepatotoksyczny efekt danego leku. Tutaj okres latencji może się wahać w szerokich granicach – od 1 tygodnia do nawet 12 miesięcy! Obraz kliniczny jest różnorodny, a efekt w tym mechanizmie nie zależy od dawki leku i jest trudny do przewidzenia. Tutaj działanie hepatotoksyczne występuje jako reakcja immunologiczna bądź metaboliczna.
Potencjalne działanie hepatotoksyczne leków zależy od kilku czynników zależnych od samego leku, jak i od pacjenta oraz czynników środowiskowych.
Wśród czynników zależnych od leku wymienia się:
- dawkę jednostkową i dobową leku, niekiedy dla niektórych substancji także dawkę kumulacyjną,
- profil farmakokinetyczny,
- ryzyko interakcji lekowych, zwłaszcza leków metabolizowanych przez cytochrom P450,
- zdolność do krzyżowych reakcji pomiędzy lekami.
Wśród czynników zależnych od pacjenta wymienia się:
- wiek,
- płeć,
- ciążę,
- otyłość,
- stopień odżywienia,
- profil genetyczny,
- choroby współistniejące.
Wśród czynników środowiskowych wymieniane są:
- stosowanie politerapii,
- stosowanie suplementów diety,
- palenie tytoniu,
- spożywanie alkoholu.
Jakich objawów klinicznych możemy się spodziewać przy toksycznym, polekowym uszkodzeniu wątroby?
Wiele przypadków DILI jest bezobjawowych, a wykonanie w tym czasie badań laboratoryjnych wykazuje podwyższenie parametrów wątrobowych – Alat, Aspat, GGTP, ALP, bilirubiny.
Jednakże część pacjentów uskarża się na uczucie rozbicia, zmęczenia, braku energii, niespecyficzne bóle nadbrzusza, uczucie dysmomfortu, uwierania w prawym podżebrzu. Niekiedy może wystąpić gorączka, wysypka, biegunka, zażółcenie powłok skórnych i twardówek.
Część DILI minie samoistnie, po odstawieniu leku. Część wymaga podawania leków hepatoprotekcyjnych i hepatoregeneracyjnych. Część przejdzie w przewlekłe uszkodzenie wątroby. Natomiast część DILI może prowadzić do ostrej niewydolności wątroby, które jest realnym zagrożeniem życia pacjenta, charakteryzujące się szybkim pogorszeniem funkcji wątroby, z towarzyszącą skazą krwotoczną i encefalopatią wątrobową.
Wyróżnia się następujące postacie DILI:
- Miąższowe - charakteryzujące się następującymi nieprawidłowościami w badaniach laboratoryjnych: ALT ≥ 5 GGN lub gdy stosunek aktywności ALT do ALP ≥ 5;
- Cholestatyczne - charakteryzujące się następującymi nieprawidłowościami w badaniach laboratoryjnych: ALP ≥ 2 GGN lub gdy stosunek aktywności ALT do ALP < 2;
- Mieszane- gdy stosunek aktywności ALT do ALP waha się między 2 a 5.
Jak postępować w przypadku polekowego uszkodzenia wątroby?
Najczęściej nie ma leczenia przyczynowego komponentu DILI, jedynie w zatruciu paracetamolem stosuje się N-acetylocysteinę, a w zatruciu kwasem walproinowym lewokarnitynę. Rokowanie u chorych z DILI jest na ogół korzystne - u większości następuje regresja zmian klinicznych i laboratoryjnych po odstawieniu hepatotoksycznego leku. I tak u chorych z miąższowym uszkodzeniem wątroby, gdy ALT > 3-krotnie powyżej normy ze stężeniem bilirubiny ponad 3 mg/dl (10% ryzyko zgonu) należy natychmiast odstawić podejrzewany lek. U chorych bez żółtaczki i ze wzrostem ALT < 3-krotność normy można tylko zmniejszyć dawkę leku, kontynuując monitorowanie aktywności transaminaz. Dlatego wskazane jest monitorowanie pacjenta, szczególnie w zależności od nasilenia objawów klinicznych i nieprawidłowości badań laboratoryjnych, celem kwalifikacji do hospitalizacji i leczenia w warunkach szpitalnych.
W przypadku cech ostrej niewydolności wątroby w przebiegu DILI zawsze konieczna jest hospitalizacja chorego, monitorowanie jego stanu klinicznego i ewentualna kwalifikacja do leczenia wspomaganego za pomocą plazmaferezy czy dializ albuminowych oraz w niektórych przypadkach kwalifikacja do transplantacji wątroby.
Do leków i suplementów diety wykorzystywanych w leczeniu polekowych uszkodzeń wątroby należą m.in. asparaginian ornityny np. Hepa-Merz, Timonacicum (Heparegen), Sylibinina, Sylimaryna (Legalon, Sylimarol), pochodne flawonowe otrzymane z ostropestu plamistego, fosfolipidy (Essentiale forte, Esseliv), złożone preparaty ziołowe(*Rapacholin, LIV 52) czy UDCA – kwas ursodeoksycholowy. Zastosowanie tego typu leków również zawsze należy skonsultować z lekarzem.
Z Joanną Kamińską rozmawiał dr med. Paweł Rajewski, prof. WSNoZ, MBA, specjalista chorób wewnętrznych; specjalista chorób zakaźnych, hepatolog; specjalista transplantologii klinicznej; Konsultant wojewódzki w dziedzinie chorób zakaźnych dla województwa kujawsko-pomorskiego; Kierownik Oddziału Internistyczno-Zakaźnego Wojewódzkiego Szpitala Obserwacyjno-Zakaźnego w Bydgoszczy; Rektor Wyższej Szkoły Nauk o Zdrowiu.
![Depresja, leki przeciwdepresyjne, antydepresanty, interakcje z lekami](https://images.iberion.media/images/origin/Antydepresanty_cd71137b25.png)
![Demencja / lek. Mateusz Gajda](https://images.iberion.media/images/origin/Archiwum_prywatne_77aba06204.png)
![Opuchnięte stopy](https://images.iberion.media/images/origin/Canva_2de6b7e592.png)
![otyłość](https://images.iberion.media/images/origin/Projekt_bez_tytulu_2023_02_23_T115047_336_fe95620fc1.png)
![Demencja, refluks](https://images.iberion.media/images/origin/Ten_popularny_lek_moze_zwiekszac_ryzyko_demencji_6b20333e04.jpg)
![lekarz](https://images.iberion.media/images/origin/lekarz_4f583f9892.jpg)
![wywiad - NAFLD](https://images.iberion.media/images/origin/zdjecie0698918_8070b9bb4d.png)
![wątroba](https://images.iberion.media/images/origin/Projekt_bez_tytulu_2023_04_20_T235143_500_a16d76e223.png)
![Masaż twarzy, roler jadeitowy](https://images.iberion.media/images/origin/Masaz_twarzy_322402ddea.png)
![dr n. med. Łukasz Wohadlo, nowotwór, przeruty, chirurg onkolog](https://images.iberion.media/images/origin/onkolog_przerzuty_c1f4f372c8.png)
![Witamina D, suplementacja](https://images.iberion.media/images/origin/Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Projekt_bez_nazwy_3_f154b3d164.jpg)
![Ginekolog, dr dr n.med. Agnieszka Nalewczyńska, tampon, TSS](https://images.iberion.media/images/origin/Ginekolog_a24e9b94bf.png)
![Dieta keto, dieta](https://images.iberion.media/images/origin/Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Projekt_bez_nazwy_1_a4153a8a27.jpg)
![Objawy cukrzycy na szyi](https://images.iberion.media/images/origin/Objawy_cukrzycy_na_szyi_843415a81c.png)
![Objawy skórne raka żołądka](https://images.iberion.media/images/origin/Objawy_skorne_raka_zoladka_662514e7f4.png)
![Jak objawia się tężyczka?](https://images.iberion.media/images/origin/Lekarz_15f3a8d6d4.png)
![Suplementy diety nie są potrzebne. Wyjątek: witamina D](https://images.iberion.media/images/origin/Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Projekt_bez_nazwy_54bfa1e953.png)
![dr n med. Ewa Uścińska, kardiolog, objawy zawału, zlewne poty](https://images.iberion.media/images/origin/dr_Ewa_Uscinska_kardiolog_65c94f64e1.png)
![Lek na serce, leki](https://images.iberion.media/images/origin/Lek_na_serce_wycofany_z_obrotu_5e5ebc87f2.jpg)
![Pragnienie i suchość w ustach mogą być objawami cukrzycy.](https://images.iberion.media/images/origin/Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Kopia_Projekt_bez_nazwy_ccba3bd203.png)
![Kto nie powinien jeść borówek amerykańskich?](https://images.iberion.media/images/origin/1_d6b91f2d1b.jpg)
![Pieniądze, ZUS, świadczenie, renta](https://images.iberion.media/images/origin/pieniadze_zus_4a4fc88575.png)
![Użądlenia osy, osa, pszczoła](https://images.iberion.media/images/origin/Co_robic_przy_uzadleniach_osy_Jak_postepowac_a1a5d39c3a.jpg)
![kobieta zagląda do lodówki w nocy](https://images.iberion.media/images/origin/kobieta_zaglada_do_lodowki_w_nocy_30aefd30c5.jpg)
![Miesiączki, choroby serca](https://images.iberion.media/images/origin/Nieregularne_miesiaczki_moga_byc_oznaka_chorob_serca_0ab82b1ef4.jpg)
![depresja, psycholog](https://images.iberion.media/images/origin/psycholog_37f23036de.png)
![Jeshke/Żudziewicz](https://images.iberion.media/images/origin/Jacek_Jeschke_Hanna_Zudziewicz_217c2a5ae3.jpg)
![szpital](https://images.iberion.media/images/origin/szpital_b1d3840c08.jpg)
![Kot i Pies](https://images.iberion.media/images/origin/Projekt_bez_nazwy_1_40e6b73458.png)
![wlewanie soku do mleka](https://images.iberion.media/images/origin/mleko_650ff58365.jpg)
![PILNE](https://images.iberion.media/images/origin/pilne_pilne_a4ee85e7e3.jpg)
![Był sobie kot](https://images.iberion.media/images/origin/Byl_sobie_kot_d3edad37dc.jpg)
![Materiały promocyjne](https://images.iberion.media/images/origin/Kobieta_w_ogrodzie_a42c929a56.png)
![Krystyna Loska](https://images.iberion.media/images/origin/Krystyna_Loska_68c616980c.jpg)
![Ładowarka](https://images.iberion.media/images/origin/Ladowarka_ba28511a6f.png)
![Browar Żywiec wycofuje piwo zero. Ma alkohol](https://images.iberion.media/images/origin/ostrzezenie_ac79a21198.jpg)
![Krzysztof Jackowski Jacek Jaworek](https://images.iberion.media/images/origin/Projekt_bez_nazwy_2024_07_25_T215455_958_4485085ce4.png)
![Ewa Minge](https://images.iberion.media/images/origin/Projekt_bez_nazwy_41_dffedf794b.jpg)