Nie daj się nabrać na pakiety jelitowe za setki złotych. Ekspertka: ‘To nieuczciwe wobec pacjenta"

Polskie leczenie jelit na światowym poziomie

Ewa Basińska, Pacjenci.pl Czy dziś w Polsce choroby jelit diagnozuje się na światowym poziomie, czy nadal czegoś nam brakuje? 

Prof. dr n. med. Grażyna Rydzewska: To trudne pytanie, bo pewnie zawsze czegoś nam brakuje. Ale jeżeli brakuje, to raczej myślenia o tych chorobach. Diagnostykę mamy na światowym poziomie i dostępność do diagnostyki też jest bardzo dobra. Natomiast ze względu na to, że to są choroby stosunkowo rzadkie, bo szacujemy, że w Polsce pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit jest mniej niż 200 tysięcy (więcej jest pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, trochę mniej z chorobą Leśniowskiego-Crohna – przyp. red.), to brakuje wczesnego skierowania młodego pacjenta z nawracającą biegunką, czy z chudnięciem albo gorączką do specjalisty, żeby tę diagnostykę przeprowadzić. 

A jeśli chodzi o braki?

Jeżeli mówimy o brakach, to brakuje finansowania dla podstawowego badania diagnostycznego, jakim jest badanie kalprotektyny w kale. To jest niedrogie badanie kału, które można zrobić w każdym laboratorium. Zwykle jednak pacjent sam za nie płaci lub robimy je w ramach diagnostyki szpitalnej wyłącznie w ramach programu leczenia biologicznego. Mógłby płacić NFZ, gdyby badanie było w koszyku świadczeń. Jeżeli chodzi o kolonoskopię, ultrasonografię czy enterografię, to w ośrodkach, które się tym zajmują, jest dostępność.

Kto może zlecić zbadanie kalprotektyny?

Nie można zbadać kalprotektyny w ramach wizyty u gastrologa? 

No cóż, badanie kalprotektyny często zlecamy w ramach porady gastrologicznej, ale wtedy koszt ponosi dany ośrodek. Więc jest dobrze, ale mogłoby być lepiej.

Pani powiedziała, że kalprotektyna jest podstawowym i wystarczającym badaniem. Czy to znaczy, że oferowane przez różne sieci laboratoriów pakiety badań w kierunku chorób zapalnych jelit, które kosztują od 500 zł wzwyż, to niepotrzebne wydawanie pieniędzy? Wystarczy kalprotektyna do diagnozy?

Te pakiety to jakby w pakiecie sprzedawać pieczywo i lokomotywy. To jest takie układanie w pakiety czegoś, co się nie sprzeda po to, żeby się sprzedało. Uważam, że to jest nieuczciwe wobec pacjenta. 

Czyli zawarte w tych pakietach oprócz kalprotektyny również m.in. wydzielnicza immunoglobulina A, marker zwiększonej przepuszczalności śluzówki przewodu pokarmowego, beta-defensyny itd. są niepotrzebnie badane?

Zupełnie do niczego nam to nie służy. W szpitalu badanie kalprotektyny kosztuje ok. 30 zł i najczęściej wystarczy to do monitorowania choroby. A jeśli lekarz chce inne badanie to je zleca. Dołożenie do tego taniego badania pięciu niepotrzebnych sprawia, że pacjent musi zapłacić więcej nie wiadomo za co. Badanie mikrobioty jelitowej w wydaniu komerycyjnym też nie jest obecnie zalecane, bo niewiele z takiego punktowego badania można wywnioskować.. Dlatego włożenie kalprotektyny do koszyka świadczeń ucięłoby sprawę niepotrzebnie opłacanych przez pacjenta badań, bo mógłby je zrobić u swojego lekarza POZ. 

Coraz młodsi chorują na jelita

Dlaczego na choroby zapalne jelit chorują młode osoby i dlaczego ich liczba rośnie?

Trudno powiedzieć, czy jest ich coraz więcej. Myślę, że lawinowy wzrost mamy za sobą. Choć nadal mamy wielu chorych, to wydaje się, że ten wzrost jest wolniejszy. Natomiast gwałtowny wzrost zachowań obserwujemy w Azji, np. w Chinach, co pokazuje, że choroby zapalne jelit są związane ze stylem życia. W Azji obserwuje się tzw. westernizację życia. Kiedyś mówiliśmy, że choroba zapalna jelit jest w pewnym sensie uwarunkowana genetycznie. Częściej występuje u osób, w których rodzinie są takie przypadki oraz u bliźniąt. Jednak kluczem do tej choroby są czynniki środowiskowe, co widzimy na przykładzie w tej chwili na przykładzie Chińczyków, którzy zmieniają styl życia na zachodni. Jedzą więcej żywności przetworzonej, piją napoje ze sztucznymi dodatkami, co ma wpływ na skład mikrobioty w jelitach. 

Są badania, pokazujące, że Chińczycy, którzy wyemigrowali do krajów zachodnich już w pierwszym pokoleniu mają podobną częstość choroby Leśniowskiego-Crohna, co Amerykanie. 

To wskazuje na ogromną rolę czynników środowiskowych. Najwyższy czas wrócić do naturalnej żywności, unikać sztucznych dodatków. Zawsze radzę pacjentom prewencję. 

Stres i leki łykane garściami to wrogowie jelit

Czy stres i leki przeciwzapalne, które stosujemy w dużej ilości zwiększają ryzyko zachorowania na choroby zapalne jelit?

Każde pokolenie ma wielki stres, bo nie ma życia bez stresu. Nie ma żadnych danych wskazujących, żeby stres miał być czynnikiem ryzyka nieswoistych chorób zapalnych jelit. On może ujawnić chorobę, ale nie jest czynnikiem ryzyka. Leki też nie są przyczyną chorób zapalnych jelit. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), dostępne na każdej stacji benzynowej i w sklepie powodują uszkodzenia w jelicie, natomiast nie nieswoiste choroby zapalne jelit. One mogą nałożyć się na już istniejącą chorobę i spowodować szybsze ujawnienie objawów. 

Czy zjawisko, potocznie nazywane „cieknącym jelitem”, może sprzyjać chorobom zapalnym jelit?

Może to mieć znaczenie, ale nie jest to takie proste. Uważa się, że w patogenezie nieswoistych chorób zapalnych jelit istotna jest nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna organizmu na zaburzoną mikrobiotę. A zaburzona mikrobiota powoduje między innymi również nieszczelność bariery jelitowej, bo to „przeciekanie jelita” to nic innego jak nieszczelność bariery jelitowej. Jelito jest naszą największą powierzchnią kontaktu ze światem zewnętrznym. Nie przepuszcza niczego do organizmu, bo gwarantuje to prawidłowa mikrobiota. W przypadku zaburzonej mikrobioty wyzwala się mikrozapalenie i dochodzi do rozszczelnienia śródbłonka i mogą przenikać przez niego produkty przemiany baterii, toksyny czy polisacharydy. 

Chyba nie powinno ich tam być?

Te krążące potem w ciele substancje mogą nasilać chorobę wieńcową, mieć znaczenie w stłuszczeniu wątroby, w depresji i w bardzo wielu różnych chorobach. Jeśli chodzi o uszkodzenie samego jelita to też może być to u osób z predyspozycją pierwszy etap prowadzący do tego, że to mikrozapalenie przechodzi już w głębsze zapalenie. I rzeczywiście  może dochodzić do uszkodzenia jelita.

 

Jak leczy się choroby zapalne jelit?

Jakie mamy możliwości leczenia chorób zapalnych jelit? Czy w ciągu ostatnich lat coś w tym, co możemy zaproponować pacjentom się zmieniło?

Zmieniło się dużo i zmienia się z roku na rok. I są to pozytywne zmiany. Na początku leczenia stosowane są refundowane mesalazyna, budezonid i budezonid MMX. Potem mamy do dyspozycji steroidy systemowe, które staramy się stosować jak najrzadziej, bo mają wiele działań niepożądanych, leki immunosupresyjne, no i wreszcie leczenie biologiczne oraz leki małocząsteczkowe, dostępne w ramach programów lekowych. Te leki są dość szybko wprowadzane, co nas lekarzy bardzo cieszy. Ostatnia decyzja, która wspiera pacjentów, to wejście od października do refundacji nowego leku podskórnego inflixymabu.

Co to zmienia?

To jeden ze starszych leków biologicznych, ale dotychczas mieliśmy dostęp tylko do dożylnego. Podskórny sprawi, że pacjenci będą mogli przyjmować to leczenie w domu. Nie będą musieli co osiem tygodni przyjeżdżać na wlewy. 

 

Czy to leczenie może być spersonalizowane czy trzeba stosować je według schematu w kolejnych liniach i móc podawać skuteczniejszy lek dopiero, gdy ten zalecany przez algorytm przestanie działać?

Nasz program pozwala na dowolny wybór leku. Możemy personalizować leczenie, dobierać lek do danego pacjenta. Nie mamy narzuconych terapii pierwszego wyboru, ani kolejności. Decydują lekarz z pacjentem. Poza tym od paru lat możemy leczyć do czasu utraty odpowiedzi, a nie tak jak było kiedyś, że o zakończeniu terapii decydował NFZ. 

Opieka koordynowana w chorobach jelit

Dziś wdraża się model opieki nad pacjentem, który obejmuje wiele specjalizacji. Czy o taki model również walczycie w chorobach zapalnych jelit?

Tak, do ministerstwa zdrowia został złożony projekt, który zakłada powstanie kompleksowej opieki nad pacjentem z nieswoistą chorobą zapalną jelit. Jak Pani zauważyła, to są często młodzi ludzie, którzy startują w życie i którzy powinni być leczeni optymalnie. Samo leczenie biologiczne i program lekowy w tym pomagają, bo oni są pod jakąś opieką i pod jakąś kontrolą. Ale w Polsce w programie leczenia biologicznego jest tylko kilka procent pacjentów. 

 

Dlaczego tylko kilka procent? 

Ponieważ jest mało ośrodków, które decydują się prowadzić tak kosztowne leczenie, jakim jest terapia biologiczna. Fundusz płaci po kosztach, zwraca za lek, ale szpital nie ma z tego tytułu przychodów. W dużych ośrodkach ten problem jest mniejszy, ale małe ośrodki nie chcą prowadzić takiego leczenia. Chcielibyśmy, żeby tych ośrodków było więcej. Moglibyśmy leczyć nie tylko pacjentów w ramach programu, ale także szybciej wyłapywalibyśmy wachnięcia w stanie zdrowia, niedokrwistość czy niedożywienie, które trzeba leczyć. Można by było lepiej zadbać o pacjentów. 

Nowe terapie minimalizują ryzyko powikłań

Czy nowe terapie, które są wprowadzane, sprawiają, że powikłania chorób zapalnych jelit są odłożone w czasie? 

To bardzo trudne pytanie, bo nie mamy dobrych polskich danych. Ale wydaje się, że wczesne odpowiednio szybkie leczenie prowadzące do uzyskania remisji choroby, czyli wygojenia jelita, skutkuje zmniejszoną ilością hospitalizacji, zmniejszoną ilością operacji, zmniejszoną ilością kolektomii (resekcja jelita – przyp. red.). pacjenci, którzy są leczeni biologicznie rzadziej korzystają ze zwolnień lekarskich, bo czują się dobrze i są w remisji. Przydałby się jeszcze model opieki, w którym można by było kontrolować pacjenta choć raz-dwa razy w roku, czy ma dobrą morfologię, czy jest dobrze odżywiony, czy nie wymaga jakiegoś innego postępowania, np. terapii biologicznej. 

Co powinno nas skłonić do diagnozowania się w kierunku zapalnych chorób jelit?

Objawy są bardzo niespecyficzne i prawdopodobnie z tego powodu pacjenci zgłaszają się późno. Nasz niepokój powinna wzbudzić krew w stolcu. Nie powinno się mówić, że to pewnie hemoroidy. Krew stolcu oznacza, że należy pójść do lekarza i się zbadać, sprawdzić pochodzenie krwi – czy z hemoroidów czy z toczącego się zapalenia. Do wizyty u lekarza powinny skłonić niechęć do jedzenia, nawracająca biegunka, bóle brzucha i towarzysząca tym objawom gorączka. Wtedy warto sprawdzić kalprotektynę w kale. 

 

Probiotyki, moda czy terapia?

 

Czy probiotyki mogą w jakikolwiek sposób poprawić stan jelit albo zmniejszyć zapalenie? Czy osobom, które mają choroby zapalne jelit w ogóle zalecana jest terapia probiotykami? Probiotyki to jest bardzo ciekawy kierunek terapii i uważam, że one bardzo dużo dobrego mogą zrobić. Jednak problemem na polskim rynku jest to, że probiotyki pojawiają się w sposób niekontrolowany. Bardzo wiele szczepów, wiele preparatów nie ma żadnych badań klinicznych. Nawet nie wiemy, czy deklarowana ilość szczepów znajduje się w probiotyku. Należy zatem sprawdzać, które probiotyki są przebadane, bo tylko takie działają. To są terapie, które raczej wspierają funkcję jelit niż leczą. 

Czy można polecić jakieś szczepy bakterii?

Różne szczepy są przebadane, więc dobre są te, które sugeruje lekarz. Natomiast przyjmowanie na własną rękę może nie zaszkodzi, ale nie wiemy czy cokolwiek zmieni. Jeszcze przed epidemią Covid-19. Najwyższa Izba Kontroli sprawdziła preparaty probiotyczne w polskich aptekach. Okazało się, że w większości przebadanych preparatów nie było deklarowanej zawartości szczepów, a w niektórych wręcz były nawet szczepy patogenne.

 

Czy badanie mikrobioty ma sens?

 

Czy badania mikrobiomu, które są też oferowane przez różne firmy, mają sens, czy to jest tylko wyciąganie pieniędzy? 

Z punktu widzenia dzisiejszej medycyny, nie ma to sensu. My robimy takie badania dużo dokładniejszymi metodami niż firmy komercyjne, bo robimy je w celach naukowych i po to, by zbadać mikrobiotę pacjenta przed i po interwencji medycznej, licząc że może zobaczymy, w jakim kierunku działa dany lek czy probiotyk. 

I widzicie?

Muszę pani powiedzieć, że czasami jest bardzo trudno cokolwiek z takich badań wyciągnąć. Natomiast jednorazowe, punktowe badanie mikrobioty nie da nic.

Dlaczego?

Ponieważ nie mamy do czego porównać wyniku. Nie mamy wzorca mikrobioty. Dlatego badania oferowane obecnie komercyjnie to jest wyciąganie pieniędzy od pacjentów, niestety.