Stopa cukrzycowa - jak powstaje? Objawy, przyczyny, leczenie. Ekspert tłumaczy
Cukrzyca to choroba, która niesie ze sobą ryzyko niebezpiecznych powikłań. Do jednych z nich należy stopa cukrzycowa, która wiąże się z zagrożeniem amputacji kończyny. Niestety pod względem liczby amputacji kończyn związanych z cukrzycą, Polska znajduje się w niechlubnej czołówce Europy. Jak objawia się stopa cukrzycowa? W jaki sposób dochodzi do rozwoju zespołu stropy cukrzycowej? Jak leczyć stopę cukrzycową? Na te i inne pytania odpowiada dr n. med. Patrycja Wachowska-Kelly, specjalista chorób wewnętrznych i leczenia otyłości, diabetolog.
Co to jest stopa cukrzycowa? Jak się objawia?
Stopa cukrzycowa to taki skrajny stan u pacjenta chorego na cukrzycę, kiedy dochodzi do destrukcji skóry, tkanki podskórnej, mięśni, a nawet kości stopy. Najczęściej zaczyna się od małej rany między palcami, odcisku na podeszwie lub owrzodzenia, które często ulega zakażeniu. Zmiany te zajmują nie tylko skórę, ale również głębsze tkanki, takie jak tkanka podskórna, mięśnie, a nawet kości. Nazywamy to zespołem stopy cukrzycowej, ponieważ jest to zespół patomechanizmów wpływających na ten stan.
Przewlekła cukrzyca, źle wyrównana, z wysokim poziomem cukru we krwi, powoduje uszkodzenie różnych tkanek. Najczęstszym uszkodzeniem, jakiego możemy się spodziewać po wieloletniej (powyżej 10 lat) cukrzycy, jest destrukcja nerwów, co objawia się zaburzeniami czucia, czyli tzw. polineuropatia. Pacjent może odczuwać drętwienia i mrowienia w kończynach dolnych. Są to początki zaburzeń czucia, z czego często chory nie zdaje sobie sprawy. Ze względu na brak czucia lub zaburzone czucie pacjent może nie mieć dolegliwości bólowych, czy nie odczuwać temperatury. Zdarzają się nawet szokujące sytuacje, kiedy u niczego nieświadomego pacjenta dochodzi do odpadnięcia części lub nawet całego palca stopy. Taki pacjent przychodzi do lekarza mówiąc: “Pani doktor, znalazłem palec w skarpetce”. Jest to dowód na to, jak poważne mogą być skutki cukrzycy i jak ważne jest jej właściwe leczenie.
Pacjent z niewyrównaną cukrzycą może mieć zaburzenia czucia w stopach i nie odczuwać bólu, nawet jeśli dojdzie do rany. Na początku zespół stopy cukrzycowej jest trudny do wyjaśnienia pacjentowi, ponieważ chory nic nie czuje. Przychodzi do lekarza dopiero w momencie, kiedy problem staje się widoczny i objawia się np. wyczuwalnym nieprzyjemnym zapachem. Zmiany te często pojawiają się od strony podeszwy i pacjent ich nie widzi. Potrafią to być głębokie rany nawet do kilku centymetrów średnicy, jednak pacjent nie odczuwa bólu, przez co ich nie dostrzega.
To, że pacjenci z cukrzycą często nie odczuwają bólu w stopach jest najbardziej problematyczne. Dlatego więc, tak ważne jest to, aby informować pacjentów, lekarzy, pielęgniarki i cały zespół medyczny o konieczności regularnego oglądania stóp u pacjentów z cukrzycą. Trzeba uczulić lekarzy pierwszego kontaktu, ponieważ nie zawsze pacjent ze świeżo rozpoznaną cukrzycą trafia do diabetologa. Część pacjentów trafia do specjalisty diabetologa dopiero w momencie, kiedy jest w skrajnie złym stanie, kiedy ich cukrzyca trwa wiele lat i jest niewyrównana. Pacjenci zgłaszający się do lekarza z objawami nadmiernego pragnienia, zmęczenia, nagłego schudnięcia mają rozpoznawaną świeżą cukrzycę. Za rzadko jednak sprawdzamy stopy pacjenta, nie mamy czasu, aby go całkowicie rozebrać i ściągnąć skarpetki.
W jaki sposób dochodzi do rozwoju zespołu stropy cukrzycowej?
Ogólnie rzecz biorąc, stopa cukrzycowa to destrukcja tkanek powierzchownych i głębokich. Patomechanizm tego zjawiska obejmuje dwa główne czynniki. Pierwszym z nich jest polineuropatia, czyli zaburzenia czucia w stopie. Jeśli pacjent nie czuje stopy, może dojść do zranienia, dlatego takim osobom zaleca się unikanie chodzenia boso. Powinni nosić skarpetki, które należy codziennie wymieniać. Najlepiej, aby były zakładane szwami na zewnątrz, żeby nic nie uwierało ani nie uciskało stopy.
Drugim mechanizmem powstawania stopy cukrzycowej jest zatkanie naczyń krwionośnych, co wiąże z zaburzeniami przepływu krwi, których przyczyną może być miażdżyca. Jeśli pacjent ma niewyrównane poziomy cholesterolu i zaburzenia miażdżycowe, ukrwienie stopy może się pogorszyć. Zamknięcie tętnicy i brak dopływu krwi do stopy powoduje niedożywienie tkanek i martwicę.
Są to dwa główne mechanizmy powstawania stopy cukrzycowej: tzw. neuropatyczne na podstawie zaburzeń czucia i niedokrwienne czyli zaburzenia przepływu krwi. Najczęściej występującym rodzajem stopy cukrzycowej jest stopa neuropatyczna, czyli pochodzenia nerwowego. Druga co do częstości występowania jest stopa niedokrwienna, czyli pochodzenia naczyniowego. Trzecim, najrzadziej występującym rodzajem jest stopa neuropatyczno-niedokrwienna, czyli połączenie zaburzeń czucia i niedokrwienia.
Jaka jest główna przyczyna tak dużej liczby amputacji kończyn z powodu cukrzycy w Polsce? Czy problemem jest zbyt późne zgłaszanie się pacjentów do lekarza, czy niedostateczne możliwości służby zdrowia?
Sytuacja leczenia stopy cukrzycowej znacznie się poprawiła, jednak nadal istnieje problem braku lub niewystarczającej edukacji pacjentów. Każda osoba cierpiąca na cukrzycę powinna sama regularnie oglądać swoje stopy, ponadto na wizytach w Poradni Diabetologicznej czy u lekarza POZ stopy powinny być kontrolowane. Podczas takiej wizyty można w łatwy sposób sprawdzić czucie bólu, czucie temperatury czy wykonać próby stroikowe w obszarze stóp. Jeśli w badaniu potwierdzimy zaburzenia czucia to jest to sygnał alarmowy dla pacjenta, aby bacznie sprawdzać stopy.
Zdarzały się przypadki, kiedy pacjenci myli stopy w za gorącej wodzie, przez co poparzyli stopy, jednak nic nie czuli z powodu neuropatii. Neuropatia powoduje nie tylko brak czucia bólu, ale także temperatury. Pacjenci mogą również doznać odmrożenia stóp, ponieważ nie odczuwają zimna i nieodpowiednio się ubierają.
Brak informacji i prewencji są głównym powodem powstawania stopy cukrzycowej. Niestety, w naszym systemie jest mało ośrodków specjalizujących się w leczeniu tego schorzenia. Jeśli już zostanie rozpoznana stopa cukrzycowa, powinna być leczona w poradniach specjalistycznych.
Często dochodzi do zranienia i zakażenia rany, dlatego tak ważne jest szybkie działanie. Jeżeli w odpowiednim momencie włączymy antybiotykoterapię, jesteśmy w stanie zahamować proces zakażenia. Jeśli jednak nie zastosujemy antybiotyków odpowiednio wcześnie, może dojść do rozwoju martwicy. Duże, rozległe rany przy zakażeniu bakteryjnym mogą spenetrować nawet do kości. Jeśli antybiotykoterapia jest włączona z opóźnieniem lub nie jest skuteczna, tkanka może ulec zniszczeniu. Niejednokrotnie znaczne zniszczenie tkanek może doprowadzić do ich amputacji. Zawsze staramy się amputować jak najmniejszą część kończyny, ale czasem zajęte są również stawy i konieczna jest amputacja poniżej lub powyżej kolan.
Skuteczność terapii zależy od indywidualnego przypadku. Czasami odpowiednio wczesne włączenie antybiotykoterapii pozwala na zagojenie rany, ale nie jest to terapia krótkotrwała. Często trwa kilka tygodni lub nawet miesięcy i wymaga unieruchomienia stopy. Pacjent musi leżeć w szpitalu lub w domu z założonym opatrunkiem i nie może chodzić. Odpoczynek, uniesienie kończyny i antybiotykoterapia mogą poprawić stan pacjenta. Jeśli nie zostaną zachowane odpowiednie zalecenia, destrukcja tkanek może postępować szybko i rozlegle. Może dojść do tak zwanej stopy Charcota, która jest zespołem neurologicznym z zajęciem tkanek miękkich i stawów. W wyniku destrukcji ścięgien dochodzi do przykurczu stopy, podwinięcia palców i uszkodzenia stawów stopy.
Ważne jest, aby pacjenci byli poinformowani o istnieniu specjalistycznych miejsc, które posiadają różne możliwości terapii w tym komory hiperbaryczne, które mogą ułatwić leczenie. Istnieją również wyspecjalizowane zespoły w poradniach leczenia stopy cukrzycowej, w których zaangażowany jest diabetolog, chirurg, fizjoterapeuta, pielęgniarka, jak również podolog. Leczenie jest kompleksowe i dostępne w placówkach państwowych finansowanych przez NFZ. Mamy wiele możliwości leczenia stopy cukrzycowej, jednak kluczowe jest to, aby działać szybko i jednoczasowo. Ważne, aby zadbać o edukację pacjentów w tym zakresie.
Z Joanną Kamińską rozmawiała dr n. med. Patrycja Wachowska-Kelly, specjalista chorób wewnętrznych i leczenia otyłości, diabetolog. Jest absolwentką wydziału Wojskowo – Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Doświadczenie w leczeniu otyłości i specjalizację z chorób wewnętrznych uzyskała pracując w Klinice Gastroenterologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, a następnie poszerzyła swoją wiedzę przez zrobienie specjalizacji z diabetologii. Ukończyła podyplomowe studia Medycyna Estetyczna dla lekarzy. Jest współautorem książek: „Dieta i żywienie kliniczne” i „Dietetyka kliniczna” oraz publikacji w czasopismach medycznych o tematyce hiperalimentacji, nadwagi i otyłości, dyspepsji oraz chorób przewodu pokarmowego. Prowadziła również działalność dydaktyczną szkoląc młodą kadrę dietetyków w Zakładzie Żywienia Klinicznego. W swojej pracy doktorskiej starała się wyjaśnić problem zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego w chorobie psychosomatycznej jaką jest dyspepsja, na którą cierpi prawie 70% społeczeństwa. Poszerzając swoje zdolności menedżerskie ukończyła studia podyplomowe na prestiżowym Clark University, USA zdobywając tytuł Master of Public Administration in Health Systems.
