Zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny CRM stawia wyzwania przed lekarzami. Zmian wymaga cały system

Zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny CRM – co to takiego?

Chociaż sam termin „zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny” (z ang. CRM – cardio-renal-metabolic syndrome) jest stosunkowo nowy, to jednak współzależność i przenikanie się czynników ryzyka takich chorób jak otyłość, cukrzyca, choroby sercowo-naczyniowe i schorzenia nerkowe jest faktem od lat obserwowanym w codziennej praktyce klinicznej. Niestety, świadomość pacjentów w tej kwestii jest niska. – Jak się dowiadują, że mają chorobę nerek, to zwykle nie kojarzą tego, że choroby współistniejące, np. cukrzyca, czy pewne schorzenie kardiologiczne, są w jakiś sposób powiązane. A ok. 50 proc. pacjentów z niewydolnością nerek ma też cukrzycę. Wydaje im się, że są to dwie niezależne choroby. Poniekąd tak jest, ale nie do końca – to jest CRM – mówi prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Moje nerki, Rajmund Michalski.

Jak to wygląda od strony pacjentów ze schorzeniami układu krążenia? – Osoby, które dopiero stają się pacjentami kardiologicznymi, a wcześniej nie chorowały na choroby z tych pozostałych obszarów, często nie mają świadomości, że zawał serca, czy udar, może mieć wpływ, a także odległe skutki np. w pracy nerek. Jeżeli natomiast pacjent diabetologiczny staje się w pewnym momencie pacjentem kardiologicznym, to już tę świadomość ma większą. A to dlatego, że mówi się o tym, że cukrzyca ma wpływ na układ krążenia, pracę serca, że mogą wystąpić powikłania, jak zapalenie mięśnia sercowego. Moim zdaniem pacjenci diabetologiczni mają większą świadomość w tym zakresie niż tyko kardiologiczni – mówi Agnieszka Wołczenko, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Pacjentów ze Schorzeniami Serca i Naczyń EcoSerce.

– Jeśli chodzi o nerki, bywa różnie. Są pacjenci, którzy oczekują na przeszczep nerki, bo niestety nie mieli świadomości, albo nie sprawdzali tego, że mają też za wysokie ciśnienie. Nadciśnienie nie było leczone i pierwotna choroba, czyli kardiologiczna, wpłynęła na to, że nerki odmówiły posłuszeństwa. Są też pacjenci genetycznie obciążeni pewnymi uwarunkowaniami, np. mieli w rodzinie kogoś chorego na to, czy inne schorzenie. Oni częściej są świadomi tego, że trzeba co jakiś czas robić kontrole i sprawdzać, na wszelki wypadek, te trzy obszary. Ale jednak kwestia ta pozostawia sporo do życzenia, stąd, m.in. wszystkie nasze kampanie edukacyjne – dodaje Wołczenko.

Przełom w leczeniu hemofilii. Nowe terapie jednak nie dla wszystkich chorych Czytaj dalej Pacjenci zdigitalizowani? Nowy system e-Doręczeń zrewolucjonizuje nie tylko szpitale Czytaj dalej

Jedna choroba wpływa na drugą

W ramach zespołu sercowo-nerkowo-metabolicznego wyróżnia się 5 stadiów zaawansowania: stadium 0 oznacza brak czynników ryzyka rozwoju zespołu sercowo-nerkowo-metabolicznego, podczas gdy stadium 4 oznacza najwyższy stopień zaawansowania zespołu, w którym obecna jest kliniczna manifestacja chorób sercowo-naczyniowych, wraz z otyłością lub innymi metabolicznymi czynnikami ryzyka oraz obecnością przewlekłej choroby nerek.

Dodatkowo AHA (American Heart Association) wyróżniło dwa podstadia:

• stadium 4a – chorzy bez niewydolności nerek,
• stadium 4b – chorzy z niewydolnością nerek.

Mechanizmy leżące u podstaw poszczególnych chorób składających się na zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny nakładają się na siebie i wzajemnie się napędzają – jedna choroba przyczynia się do rozwoju kolejnej. W efekcie tego błędnego koła problemów zdrowotnych w zespole CRM następuje pogorszenie jakości życia chorych, skrócenie jego długości oraz zwiększenie kosztów opieki zdrowotnej, wynikające choćby z częstszych wizyt u różnych specjalistów, licznych hospitalizacji czy przewlekłego przyjmowania wielu leków jednocześnie. Mówi o tym Monika Kaczmarek, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków: – Problemy zdrowotne, które występują w przebiegu zespołu CRM, mogą znacznie obniżać jakość naszego życia, wpływać na nasze codzienne funkcjonowanie, zdrowie psychiczne. Oszacowano, że każda kolejna choroba wpływa na obniżenie ogólnej jakości życia o 4 proc.

W związku z zespołem CRM realizowanych jest w Polsce rocznie:

• 20–30 milionów porad w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, 
   
• ponad 10 milionów konsultacji w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, 
   
• ponad milion hospitalizacji w skali roku;

Jak często występuje zespół CRM?

Skala obciążenia epidemiologicznego, jaka wiąże się z chorobami z zakresu zespołu CRM, jest ogromna:

• u około 20 milionów osób występują zaburzenia lipidowe, a ponad 10 milionów Polaków ma nadciśnienie;
• blisko 15 milionów dorosłych ma nadwagę i niemal 4 miliony – otyłość;
• na cukrzycę chorują w Polsce ponad 3 miliony osób, a u kolejnych 3 milionów występuje zespół metaboliczny;
• ponad 2 miliony Polaków ma chorobę niedokrwienną serca, a u ponad 1 miliona osób występuje niewydolność serca;
• przewlekła choroba nerek dotyka w Polsce, wg ekspertów, ponad 4 miliony osób, choć ze względu na niski poziom rozpoznawalności, chorobowość rejestrowana sięga jedynie ok. 700 tys.;

Tak potężne obciążenie populacyjne w połączeniu z bardzo konkretnymi potrzebami zdrowotnymi pacjentów sprawia, że zespół CRM jawi się jako jedno z największych wyzwań dla systemu zdrowia obecnie i w przyszłości – zarówno z perspektywy pacjentów, jak i klinicystów czy społeczeństwa jako całości.

Konieczne są kompleksowe działania

Zatem, w kwestii CRM, kluczowe jest podjęcie kompleksowych działań, które doprowadzą do wypracowania nowych rozwiązań. Nieodzowne jest systemowe wsparcie obszaru profilaktyki pierwotnej chorób przewlekłych, w celu ograniczenia zapadalności na choroby z zakresu zespołu CRM.

Należy zauważyć, że początkowe stadia zespołu sercowo-nerkowo-metabolicznego mogą przebiegać bezobjawowo lub z minimalnymi objawami, ale niewłaściwe postępowanie w tych stanach może zwiększyć ryzyko poważnych powikłań, w tym zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Najważniejsza wydaje się zatem integracja i koordynacja realizowanych świadczeń, a warunkiem powodzenia tych rozwiązań jest kompleksowe spojrzenie na potrzeby danego pacjenta i aktywne wsparcie chorego w procesie nawigowania go po systemie opieki medycznej. Dzięki temu można nawet uniknąć rozwoju kolejnych jednostek chorobowych. Podkreśla to Monika Kaczmarek: – Pacjent, który ma zespół CRM powinien być zaopiekowany interdyscyplinarnie. Leczenie powinno być skoordynowane, z jasno wytyczoną dla pacjenta ścieżką postępowania, żeby nie pominąć istotnych objawów, ale, z drugiej strony, uniknąć też wielolekowości. Chcę także podkreślić, że pacjenci, którzy korzystają z różnych porad specjalistycznych, powinni mieć świadomość, że jeśli np. choruje się na cukrzycę, to trzeba też powiedzieć o tym kardiologowi. 

Nie bez znaczenia jest możliwość stosowania nowoczesnych terapii, które mają korzystne działanie na wszystkie składowe CRM. Jeśli mamy pacjenta ze świeżą cukrzycą, dopiero co zdiagnozowaną przewlekłą chorobą nerek, czy z niedokrwienną chorobą serca, warto, aby został on przebadany w kierunku tych pozostałych chorób i leczony kompleksowo w razie konieczności. Nie traktujmy każdej choroby osobno – dodaje ekspertka.

– To leży po stronie lekarzy, ale i pacjentów – mówi z kolei Rajmund Michalski. – Po stronie lekarzy – informowanie o tym, że jeżeli są jakieś objawy, to nie można ich bagatelizować i należy leczyć kompleksowo. A jeśli chodzi o pacjentów – to jeżeli pacjent jest już w tej „szczęśliwej” sytuacji, że dostał diagnozę – bo często jest tak, że pacjent w ogóle nie wie, że choruje, albo dowiaduje się o tym, kiedy jest już bardzo późno – leczyć się kompleksowo. 

Bardzo ważną rzeczą jest, a mówię to nie tylko jako prezes stowarzyszenia „Moje nerki”, ale i jako pacjent, 12 lat po przeszczepieniu nerki, że naprawdę wiele zależy od nas – od stylu życia, od diety. My na ten temat edukujemy, robimy webinary, pacjenci, którzy szukają jakiejś informacji, na pewno na naszych stronach znajdą wiele na temat, jak żyć, by nie dopuszczać do choroby, a jeśli jednak zachorują, to co robić, lub czego nie robić, żeby ta choroba się nie rozwijała, a jej konsekwencje były jak najmniejsze.

Wyzwanie dla lekarzy rodzinnych

Na ważną kwestię w tym kontekście zwraca uwagę Agnieszka Wołczenko z EcoSerce. Podkreśla, że człowiek nie składa się z odrębnych układów, ale jest całością. – Nie da się chorować tylko na jedną chorobę. Każda wpływa na działanie całego organizmu i nie ma innego wyjścia, jak dopytywać swojego lekarza: „jakie mogę mieć powikłania?”, „co może z tego wyniknąć?”. Niestety lekarze specjaliści zwykle skupiają się na leczeniu tylko jednego, tego swojego obszaru, a należałoby wymóc na nich, aby chociaż raz do roku zlecali dodatkowe badania z tych pozostałych obszarów, tym bardziej, że to naprawdę nie jest duży koszt. I gdyby pojawiły się wątpliwości, to powinni oni mieć możliwość konsultacji ze specjalistą z odpowiedniej dziedziny – mówi ekspertka.

– Uważam też, że powinna być możliwość raz do roku wykonać taką „przeglądówkę” na poziomie POZ. Doskonałym rozwiązaniem mogłyby być pobyty diagnostyczne w szpitalach, jak w innych krajach. To by już pozwoliło odpowiednio wcześnie wykryć pewne nieprawidłowości. W ogóle pacjenci, u których nie dzieje się nic bardzo groźnego, powinni pozostawać pod opieką lekarza rodzinnego, a nie, np. kilka razy w roku robić badania kontrolne u kardiologa. Takie rozwiązanie zmniejszyłoby również kolejki do tych specjalistów, no i oczywiście koszty.

Zresztą mamy w tej chwili dostępną tzw. opiekę koordynowaną, która dotyczy diabetologii, reumatologii, kardiologii i nefrologii. Lekarze POZ dzięki temu narzędziu mogą zlecać badania, które wcześniej były dla nich niedostępne. I jeśli jakieś wyniki są niepokojące, to lekarz POZ ma możliwość skonsultowania ich ze specjalistą. Dalej, jeśli okaże się, że jednak wszystko jest w porządku, to nie ma potrzeby wysyłać pacjenta do kardiologa. Ale do opieki koordynowanej przystąpiło dopiero ok. 40 proc. placówek, więc to jeszcze musi się zmienić.

Tak naprawdę, lekarze rodzinni najlepiej znają swojego pacjenta. Często prowadzą jego i jego rodzinę przez cale lata. Wiedzą, kiedy miał grypę, czy często łapie infekcje, kto w rodzinie na co chorował, czy są jakieś obciążenia w związku z tym, i na co należy zwrócić uwagę u danej osoby. Lekarz specjalista zwykle nie ma pojęcia o tych rzeczach. Mało tego, pacjenci rzadko kiedy mówią specjalistom, że już się na coś leczą, że biorą pewne leki i suplementy. A dla lekarza rodzinnego to wszystko jest dostępne.  

Zatem, by pacjenci z CRM – ci stabilni, podkreślam to – byli szybko diagnozowani i dobrze prowadzeni, ta opieka nad nimi powinna być kompleksowa, skoordynowana. Mam nadzieję, że kiedyś do tego dojdzie i pacjenci realnie to odczują – przekonuje przedstawicielka Stowarzyszenia Eco Serce.

Zobacz także:

Tak pachnie cukrzyca. Nigdy nie ignoruj tego zapachu

Ten objaw udaru mózgu pojawia się u kobiet. Wiele z nich go ignoruje

Po tym poznasz, że możesz mieć chore nerki. Lekarz wymienia najczęstsze objawy