Kardiologia

- Postęp jest ogromny, zarówno w diagnostyce, jak i leczeniu. Mamy coraz nowocześniejszy sprzęt, który umożliwia wykonywanie zabiegów, jeszcze kilkanaście lat temu niemożliwych do przeprowadzenia. Stymulator, który wszczepiliśmy noworodkowi urodzonemu przedwcześnie w 30.ym tygodniu życia płodowego, należy do najmniejszych na świecie, waży niespełna 13 gramów. Procedura od momentu przyjęcia matki na salę porodową do zakończenia implantacji stymulatora u noworodka trwała niespełna dwie godziny.- Połączenie nowoczesnych technologii z aplikacjami na urządzeniach mobilnych staje się standardem. Obecnie dostępne są stymulatory, defibrylatory, podskórne rejestratory arytmii, które dzięki komunikacji radiowej ze smartfonem pozwalają na przekazywanie informacji bezpośrednio z serca pacjenta do lekarza, umożliwiając szybkie podejmowanie, często ważnych dla życia decyzji. U wspomnianego 11-latka, cierpiącego na nagłe utraty przytomności bez ustalonej przyczyny, wszczepiliśmy podskórnie rejestrator rytmu serca, miniaturowe urządzenie, które stale rejestruje EKG, a w sytuacji, kiedy wystąpi epizod omdlenia lub pacjent zgłosi, że źle się czuje, urządzenie komunikuje się z jego telefonem komórkowym, umożliwiając przesłanie zapisu EKG lekarzowi.- Wszczepianie podskórnych kardiowerterów-defibrylatorów u coraz młodszych pacjentów pediatrycznych jest zdecydowanie mniej inwazyjne niż wszczepianie przezżylne, pozwala na oszczędzanie naczyń, odraczając i tak nieuniknione wykorzystanie ich w przyszłości.- dziś, dysponując nowoczesna pracownią elektrofizjologii i ablacji, możemy definitywnie wyleczyć zaburzenia rytmu serca u dzieci. Precyzyjna diagnostyka z zastosowaniem mapowania 3D pozwala na ograniczenie, a nawet wyeliminowanie promieniowania jonizującego w czasie zabiegów ablacji.- Nowoczesne obrazowanie z zastosowaniem techniki kardiologicznego rezonansu magnetycznego stało się złotym standardem w rozpoznawaniu zapalenia mięśnia sercowego u dzieci, zastępując inwazyjną biopsje mięśnia sercowego, a zastosowanie mechanicznego wspomagania pracy serca poprzez wszczepienie tzw. „sztucznych komór serca” (VAD – ang. Ventricular Assist Device) luz zastosowanie pozaustrojowego utlenowania krwi (ECMO – ang. Extracorporeal Membrane Oxydenation) pozwala na ratowanie życia w najcięższych przypadkach piorunującego zapalenia mięśnia sercowego.- Mówiąc o osiągnięciach dziecięcej kardiologii, trzeba też wspomnieć onowoczesnej pracowni hybrydowej, dzięki której możliwe jest jednoczesne dokonywanie zabiegów kardiologii interwencyjnej i operacji kardiologicznych.- Tak więc, z jednej strony, małe serca naszych pacjentów mają coraz większe szanse na to, żeby dobrze funkcjonowały przez wiele lat, ale, z drugiej strony, rozpoznajemy coraz więcej wad wrodzonych, wymagających coraz to nowocześniejszej diagnostyki i coraz nowocześniejszego leczenia.

- Z uwagi na szlaki działania wirusa, przez krótki czas dyskutowano na temat skuteczności i bezpieczeństwa leków z grupy inhibitorów układu RAA. Należy jasno i zdecydowanie powiedzieć, że leki z tej grupy nie wpływają niekorzystnie na przebieg COVID-19, wypowiedziały się na ten temat liczne towarzystwa naukowe i panele ekspertów. Co więcej, gromadzimy coraz więcej dowodów z badań obserwacyjnych, że zastosowanie inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę u chorych z nadciśnieniem tętniczym i zarażonych wirusem SARS-CoV-2, wpływa korzystnie na przebieg choroby, a nawet na rokowanie chorych.- Jak powinna wyglądać terapia osób z nadciśnieniem w czasie pandemii?- Bardzo duże znaczenie w terapii nadciśnienia tętniczego ma rodzaj stosowanego leku. Ważne, aby był długodziałający, z możliwością stosowania raz na dobę, dobrze tolerowany przez chorego. Obecnie u większości osób zaleca się terapię skojarzoną w postaci jednej tabletki, tj. leku złożonego „single pill combination” – SPC. Zastosowanie SPC jest rekomendowane przez autorów wytycznych zarówno do rozpoczynania, jak i intensyfikacji terapii hipotensyjnej. Stosowanie leków złożonych pozwala na szysze obniżenie ciśnienia tętniczego i osiągnięcie jego wartości docelowych, a tym samym skuteczną redukcję powikłań podwyższonego ciśnienia tętniczego krwi, takich jak udary mózgu czy zawały serca. Nie bez znaczenia jest również fakt, że podczas stosowania SPC odpowiedni dobór ich składowych pozwala na minimalizację działań niepożądanych. W wielu krajach jest to podstawowa strategia leczenia hipotensyjnego, w Polsce mamy jeszcze wiele do zrobieni, aby upowszechnić te skuteczną i prostą metodę terapii.- Od kilku lat dostępne są ponadto leki hybrydowe, które mają zastosowanie w leczeniu nadciśnienia tętniczego z towarzyszącą np. niewydolnością serca, zespołem wieńcowym. Lek taki, składający się z preparatu lub preparatów obniżających ciśnienie tętnicze oraz statyny pozwala „za jednym razem” na kontrolę dwóch najważniejszych i najbardziej rozpowszechnionych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego: nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii. Co więcej, może być praktycznym i prostym sposobem poprawy, ale także kontroli przestrzegania zaleceń lekarskich. Obniżone ciśnienie na kolejnej wizycie daje pewność, że statyna została także przyjęta przez chorego.- Na zastosowanie leków złożonych zyskano dodatkowy argument w czasie trwania epidemii - SPC jest najłatwiejszą dla chorego i lekarza formą terapii. W okresie utrudnionego dostępu do lekarza jest to ważna cecha. Lekarz, intensyfikując terapię, może pozostać przy tym samym SPC, który był przyjmowany przez chorego, zwiększając tylko dawki jego składowych, co gwarantuje większą skuteczność przy dobrej tolerancji.- Czy – i w jakim zakresie – osoby z nadciśnieniem mogą korzystać z teleporad?- Podczas epidemii SARS-CoV-2 rozwinęły się teleporady, ale są sytuacje, kiedy wskazana, a niekiedy konieczna jest tradycyjna wizyta. Ta powinna mieć miejsce zawsze, kiedy jest to pierwsza wizyta, w czasie której, poza dokładnym zebraniem wywiadu, należy przeprowadzić badanie przedmiotowe. Również wówczas, kiedy chory zgłasza bóle w klatce piersiowej albo wywiad sugeruje cechy niewydolności serca. Łatwa męczliwość czy duszność mogą być objawem uszkodzenia serca i zastosowanie ukierunkowanej diagnostyki, a potem terapii, nie jest możliwe jedynie przez teleporadę.Dramatyczny przypadek młodej kobiety z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia i sepsa gronkowcową, która wykonała zdjęcie towarzyszących chorobie wybroczyn skórnych, konsultując je poprzez teleporadę z dermatologiem, powinien stanowić memento, że teleporady i ich zakres też mają swoje ograniczenia.ARTYKUŁ PARTNERA

Pandemia nie odpuszcza, jednak wiele placówek medycznych zaczyna wracać do normalnej pracy, oczywiście z zachowaniem odpowiednego reżimu sanitarnego. Mimo to wciąż wielu pacjentów zwleka z wizytą u lekarza i dotyczy to zarówno wizyt kontrolnych, jak i, co gorsza, kontaktu z lekarzem w sytuacji zagrożenia życia.- Z czego wynika ta obawa przed kontaktem z lekarzem, tym bardziej niezrozumiała, że, żyjąc z pandemią już tyle miesięcy, zaczęliśmy ją oswajać. Tymczasem nadal dochodzi do odwolywania wcześniej zaplanowanych wizyt, rezygnacji ze zleconych badań…Dla tych pacjentów, którzy się nie boją, to nawet korzystne – mniej kolejek, lekarz może poświęcić choremu więcej czasu. Ale co z tymi, którzy do lekarza nie dotrą na czas?- Istotnie, nadal obserwujemy zmniejszenie wizyt lekarskich w obawie przed zarażeniem koronawirusem. Dotyczy to i lekarzy rodzinnych, i specjalistów. Niektórzy pacjenci wybierają opcje teleporady, ale one nie zawsze są wystarczające. Część pacjentów, którzy podczas teleporady zostali poinformowani o konieczności osobistego kontaktu, nie zgłaszają się potem. Niestety znamy i takie przypadki, kiedy chorzy nie szukają pomocy lekarza nawet w sytuacji zagrożenia życia – zawału czy udaru. Bagatelizują sygnały, jakie wysyła im organizm, a nawet jeśli prawidłowo je rozpoznają, to też zostają w domu, nie wzywają karetki, uznając to mniej ryzykowne niż wizyta w szpitalu bądź licząc, że może samo przejdzie, że choroba poczeka. A ona nie poczeka.- Na obawy związane z kontaktem z lekarzem w dużym stopniu ma wpływ brak świadomości pacjenta, a ten z kolei jest skutkiem braku jasnego komunikatu, edukacji, że takie kontakty są, mimo pandemii, jak najbardziej bezpieczne. O wiele łatwiej zarazić się koronawirusem, co zresztą pokazują konkretne przypadki, na weselu czy na jakiejś zbiorowej imprezie niż w placówce medycznej. I tak jest na całym świecie, nie tylko u nas.- Udar czy zawał to bezpośrednie zagrożenie życia i z pewnością wielu takich dramatycznych sytuacji można by uniknąć, gdyby chorzy obciążeni schorzeniami, które do tego prowadzą, regularnie poddawali się badaniom, zażywali odpowiednie leki…A oni czekają, aż pandemia „odpuści”…- Niestety. A przecież do takich zdrowotnych konsekwencji zagrażających życiu prowadzą właśnie takie schorzenia przewlekłe – niekontrolowane, nieleczone czy niewłaściwie leczone nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, dyslipidemia czy hiperurykemia, która wciąż jest lekceważonym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego. Dziś już doskonale wiemy, że zwiększone stężenie kwasu moczowego we krwi powoduje zwiększone ryzyko wystąpienia miażdżycy, jest nieklasycznym elementem zespołu metabolicznego, bardzo często występuje u chorych z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, otyłością,a także sprzyja wystąpieniu powikłań przy różnego rodzaju infekcjach Dlatego tak ważne jest badanie tego elementu.- Chorzy przewlekłe często uważają, że jak już raz lekarz przepisał im leki, to nie muszą się badać, kontrolować swego stanu zdrowia, wystarczy tylko co jakiś czas ponawiać receptę…A to nie tak…A wielu z nich nierzadko zapomina o przyjmowaniu tych leków. Tzw. compliance, czyli w dużym uproszczeniu współpraca pacjenta z lekarze zmierzająca do precyzyjnego przestrzegania zaleceń w naszym kraju wciąż stanowi duży problem…- Choroby przewlekłe wymagają regularnej, systematycznej kontroli lekarskiej, to podstawa skutecznej terapii i prewencji groźnym, wspomnianym już przeze mnie powikłaniom. Podczas takiej wizyty lekarz ocenia przebieg dotychczasowej terapii, sprawdzi, czy może należałoby ją zmodyfikować, może w ogóle zmienić lek czy leki, może coś nowego wprowadzić do farmakoterapii. A może pojawiły się nowe objawy, które pacjent zbagatelizował, a które wymagają podjęcia nowych kroków.- To wszystko jest możliwe, kiedy pacjent pojawi się w gabinecie lekarskim…- Otóż to. Obecnie trudno ocenić, jak długo potrwa pandemia, sytuacja zmienia się prawie z dnia na dzień. Dlatego osoba chora przewlekle nie powinna czekać, aż pandemia się skończy i dopiero potem udać się do lekarza. Choroba nie poczeka. Niedługo zacznie się sezon grypowy, a chorzy przewlekle mają obniżoną odporność. Jeśli wirusowi grypy, który zaatakuje organizm, będzie towarzyszyć wirus SARS-CoV-2, może być bardzo źle. Osoby obciążone chorobami przewlekłymi, w tym chorobami sercowo-naczyniowymi obowiązkowo powinny zaszczepić się przeciwko grypie.- Przychodnie czy placówki służby zdrowia są co prawda miejscem zwiększonego ryzyka zarażenia wirusem SARS-CoV-2,jednak nie powinno to determinować decyzji o przyjściu na wizytę kontrolną czy zgłoszenie się do lekarza w nagłych przypadkach. Przy zachowaniu odpowiednich środków ostrożności, a takie w tych placówkach są podejmowane i przestrzegane, ryzyko zakażenia jest minimalne. (rozm. Bożena Stasiak)

- Moim zdaniem telewizyty, porady online to wymuszony sposób kontaktowania się z pacjentem. Oczywiście rozumiem, że znaleźliśmy się w sytuacji, kiedy ich wprowadzenie wydawało się koniecznością. Ale chyba poszliśmy za daleko. Jest wiele okoliczności, co dokładnie widać w kardiologii, dowodzących, że mogą one przynieść więcej szkody niż pożytku. A nawet, nierzadko, tylko zło. Nic, żaden tele-wywiad nie zastąpi bezpośredniego badania, kontaktu z pacjentem face to face. To, jak pacjent patrzy na lekarza, może mieć być początkiem terapii.Telewizyty sprawdzają się wówczas, gdy lekarz dobrze zna swojego pacjenta, kiedy chodzi o poradę w sprawie modyfikacji dawkowania leku, zlecenia na badanie specjalistyczne czy przepisanie innego leku. Pamiętajmy, że pacjenci kardiologiczni często mają kilka chorób współistniejących, biorą różne leki albo ich nie biorą, choć powinni – wówczas w trakcie telewizyty mogą się do tego nie przyznać, będą kluczyć, zwodzić, a podczas wizyty stacjonarnej lekarz może sam do tego dojść.Zasadniczo lekarz udzielający teleporady powinien zorientować się, czy to wystarczająca forma, czy też należy pacjenta skierować na normalną wizytę. Ale jeśli pacjent nie mówi wszystkiego, jeśli nie potrafi przekazać pełnej informacji o swoim stanie zdrowia?...No właśnie. Dlatego ja nie jestem fanem teleporad, to dla mnie zbyt techniczne podejście do pacjenta. Ja lubię kontakt bezpośredni, którego, powtarzam, nic i nikt nie zastąpi.ARTYKUŁ PARTNERA